编号：_________
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│ 货物名称│起运地 │到达地 │件数│重 量│核定意见 │ 备 注 │
│ 及规格 │ │ │ │公斤 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ 托运人 │ 承运人 │
│特│ │ 签章 │ 签章 │
│约│ │ │ │
│事│ │ │ │
│项│ │ │ │
│ │ │ 年月日 │ 年月日 │
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（1）重点工程及重点厂矿企业需运输的货物及重点港、站集散的货物；
（2）大宗货物及一级易燃、易爆、剧毒、放射性物品及长大、笨重物品；
（3）季节性货物和节日市场供应的主要商品。
2．本表一式3份：①承运人存查；②托运人回执；③调度留存。
