[摘要] 本研究通过梳理发病率、死亡率、伤残调整寿命年、健康危害指数等疾病危害评价方法，总结不同方法的特点并对比分析不同方法在宏观疾病健康危害程度评价中的优缺点，提出综合评价法可更好的用于宏观层面疾病健康危害程度的评价。研究表明单一指标评价方法具有计算简单、单一角度反映疾病健康危害等特点，伤残调整寿命年等综合指标方法具有计算复杂、综合角度反映疾病健康危害程度等特点，综合评价法通过构建指标体系综合评价疾病的健康危害，具有计算方法灵活、评价角度多样等特点。基于我国当前疾病信息监测现况，尝试构建疾病健康危害综合指数，可在宏观层面较好的评价对比疾病的健康危害程度。
[关键词] 健康危害；发病率；死亡率；伤残调整寿命年；综合评价
[Abstract] The study summaries different evaluation index and methods of health hazard from disease， such as incidence rate， mortality rate， disability adjusted life years and the comprehensive evaluation. This article contrasts the characteristic of different evaluation indexes and methods when they are used in macro perspective， finding that the comprehensive evaluation can be better for macro level evaluation. The result shows that single index is simple in calculation， single point of view reflects the health hazards. Disability adjusted life years is complex in calculation and can reflect disease health hazard from multi angle. The comprehensive evaluation， with the flexible calculation method and diverse evaluation angle， can evalute the health hazard of disease by constructing index system. based on the current situation of disease surveillance in our country， try to construct a comprehensive index of disease hazard， which can be used to evaluate the health risk of the disease.
[Key words] Health hazards； Incidence rate； Mortality rate； Disability adjusted life years； Comprehensive evaluation
解决我国居民主要健康问题，降低疾病负担是医药卫生体制改革和医学科技创新发展的主要目标。科学评价疾病的健康危害程度、识别主要疾病，并围绕主要疾病进行资源的优势配置，是相关规划和决策制订的重要前提。当前在宏观群体层面评价疾病健康危害程度有多种方法，可以分为单一指标（发病率、死亡率、患病率等）评价法、综合指标（伤残调整寿命年）评价法以及综合指数法等。自20世纪80年代以来，随着疾病监测数据日趋丰富，评价方法和评价指标不断发展，关于疾病健康危害程度评价的研究发展迅速[1]。迄今为止，基于不同的研究需求，单一指标评价、综合指标评价及综合评价法等各类评价指标和方法被广泛应用于疾病健康危害评价[2-3]。不同评价方法采用不同的计算方法，从不同的角度评价疾病的健康危害程度，在评价、对比疾病健康危害程度中得出不同的结果。本文系统回顾各类疾病健康危害评价方法的特点与应用，对比分析不同方法在宏观评价疾病健康危害程度中的优缺点，为客观反映不同方法的评价特点，进一步研究探索适用于宏观层面疾病健康危害评价的方法提供参考。
1 单一指标评价
单一指标评价是使用发病率、死亡率等单一指标评价疾病健康危害，该评价方法在国家宏观评价疾病健康危害、筛选和识别重点疾病领域应用广泛[4]。世界卫生组织发布的《2010全球非传染性疾病现状报告》以全球范围内慢性病的患病率、死亡率为指标，评价各类慢性病的严重性和危害性[5]；汇集国内多位专家编写的《健康中国2020战略研究报告》以国家疾病监测系统疾病发病率、死亡率、死因顺位等为指标，列举发病和死亡数量较多的疾病为重点疾病[6]；国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告》、国家癌症中心发布的《中国肿瘤登记年报》等国家宏观层面的疾病研究报告，以疾病死亡率为指标，评价疾病对不同人群和地区危害程度的大小及其变化[7-8]。现以应用最为广泛的疾病发病率、死亡率等指标为例，其计算公式及主要特点汇总见表1。
单一指标计算过程简洁，当前我国国家卫生信息系统可提供大部分疾病的发病和死亡数据，如《国家死因监测系统数据集》、全国卫生服务调查、全国法定传染病报告系统、《中国肿瘤登记年报》、《中国心血管病报告》等提供我国主要疾病的发病率、患病率、死亡率等数据[9-11]。但是单一指标通过疾病对人群健康某一方面造成的危害进行评价，认为造成发病或死亡数量越多的疾病，疾病对健康的危害越大[12]。例如，发病率指标从疾病发病频数上反映疾病的危害大小，死亡率、病死率反映疾病发生发展的严重程度，死因顺位则从疾病造成死亡的相对重要性角度进行评价。在实际工作中，研究者常常根据研究需要和所评价疾病的特点，选取恰当的指标进行评价，如对于发病急、病程短、致死率低的传染性疾病多使用发病指标进行描述和评价[13-14]，对于病程长、致死率高的肿瘤等慢性非传染性疾病则多使用死亡率、死因顺位等指标。由于疾病对健康的危害是多方面的，在宏观层面需要对疾病健康危害进行综合评价时，常常通过列举不同指标评价的结果的方法进行综合分析，如《健康中国2020》《中国心血管病报告》等研究报告结合了疾病发病率/患病率和死亡率等不同指标的评价结果，再结合所评价疾病的特点和实际情况，确定重点疾病
2 综合指标评价
综合指标评价是采用潜在减寿年数（potential years of life lost，PYLL）、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year， DALY）及其衍生的各类指标评价疾病对健康的危害，被广泛应用于全球范围内疾病负担的测量、国家和地区间疾病负担的研究与比较、宏观层面重点疾病的识别等方面[15]。世界银行和世界卫生组织以DALY为指标开展了两次全球疾病负担研究（GBD1990和GBD2010），通过对不同国家和地区的DALY值的比较评价不同地区人群健康状况和疾病负担的差异，识别不同国家的重点疾病。现以最为广泛的DALY指标为例，计算方法及特点如下[16]：
DALY指标计算主要包括疾病早死所致寿命损失年（years of life lost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（years lived with disability，YLD）两部分，即DALY=YLL+YLD。
对于个体来说，YLL和YLD的计算公式如下：
YLL/YLD=
式中，x为年龄；a为发病年龄；l为残疾/失能持续时间或早死损失时间；D为残疾/失能权重，取值0～1，0表示完全健康，1表示死亡；Cxe-β为年龄权数的函数，用来计算不同年龄的生存时间，其中C为年龄权数调节因子，常取值0.162，β为年龄权重函数的参数，常取值0.04；r为贴现率，常取值0.03。
疾病可带来死亡和伤残两种结局，世界卫生组织的研究结果显示，在全球总疾病负担中，疾病所致伤残的贡献率（YLD/DALY）为36%[17]，疾病伤残对人群健康的影响不容忽视。DALY评价疾病健康危害程度时，不仅考虑了疾病死亡结局的影响，还考虑了疾病所致伤残对健康的影响，用疾病所致伤残/失能权重和伤残/失能持续时间两个指标来衡量疾病所致伤残的危害，最终用量化的健康寿命损失进行评价[18]。
DALY指标计算过程复杂，所需数据除来自于国家卫生信息系统外，还有大量数据需通过估算获得。我国在应用DALY指标评价疾病健康危害时，除疾病发病数/率、死亡数/率、疾病死亡所造成的寿命损失等数据可通过国家卫生信息系统计算获得，疾病所致残疾的危害需采用世界卫生组织提出的估算方法。其原理是假设疾病死亡是发病的结果，则死亡率高的疾病其发病率也一定高，在相对稳定的环境中，认为发病和死亡二者之间存在一定的比例关系，即可通过选取与评价地区或人群YLL负荷及分布最为相似的地区，通过对YLL值的加权和运算来估算YLD。我国学者夏毅等[19]在计算上海市DALY指标值时，对YLD采用了此估算方法。研究者先通过计算得到上海市YLL值，选取与其YLL负荷及分布极为相似的一个地区，根据公式YLDA=YLLBi，j/YLLA×YLDBi，j（i为各年龄组，j为各性别）估算出上海市各性别、年龄别YLD数值。除英美等发达国家外，大多数发展中国家缺少DALY计算所需数据，世界卫生组织开展的两次全球疾病负担研究（GBD1990和GBD2010）也通过估算获得的大多数国家的YLD数据，导致其结果准确性存在争议。
3 综合评价法评价
综合评价法是把描述评价对象不同方面的多个指标的信息综合起来，得到一个无量纲的综合评价值，由此对评价对象做出全局性、整体性的判断，TOPSIS法、秩和比法和层次分析法等被广泛应用于医疗质量评价、卫生绩效评估等方面，近年来开始有学者尝试将其应用于疾病危害程度评价。我国学者黄鹏[20]应用TOPSIS法、层次分析法和秩和比法，从疾病发生发展特征、疾病所致寿命损失、疾病所致劳动能力损失、疾病所致生活质量损失和疾病所致经济损失5个维度，选取了疾病发病率、死亡率、潜在减寿年数、误工误学时间等24个评价指标，构建综合评价模型评价慢性病的危害程度。杨春梅等[21]和姚炯[22]分别采用秩和比法评价医院中住院疾病的危害程度，由于两个研究的研究目的和所评价人群与地区特点不同，分别选取了不同指标构建了评价体系。姚炯[22]选取出院人数、治愈率、病死率和平均住院日4个指标评价浙江省91所农村医院住院疾病中疾病的危害程度；杨春梅等[21]则从住院疾病构成比、治愈率、病死率、平均住院日、人均住院费5个角度选取指标，综合评价得到某部军队中对高级干部危害最大的疾病是恶性肿瘤和心脏病。张冉等[23]以传染病的发病率和死亡率为指标，根据传染性疾病的特点设定指标权重，应用综合指数法评价疾病的健康危害程度，识别重点传染性疾病。
虽然不同的评价方法各有特点，但综合评价法评价疾病健康危害的主要包括指标筛选-建立评价指标体系-设定评价指标权重-构建评价模型几个步骤。综合评价法的实施过程中，研究者可以根据研究需要和指标的可操作性对评价指标进行筛选，数据既可来源于国家卫生信息系统，也可根据实际需要通过实地调查获得。指标选取过程中可综合考虑疾病对健康造成的多方面的危害，如疾病对躯体健康、心理健康和社会功能健康等多方面，分别从不同角度选取代表性较好的指标，根据不同指标对评价疾病健康危害影响的大小设定权重，进行权重分配，使得评价结果更具科学性[24-26]。综合评价法评价疾病健康危害时，在保证评价过程科学的基础上，研究者可以根据研究需要、待评价人群和地区的特点以及研究实施过程中可获得的指标数据等因素，选择最为恰当的评价角度。
4 各类评价方法汇总与比较
4.1 不同疾病健康危害评价方法各具特点
通过分析以上三类疾病健康危害评价方法，可以看出，在国家宏观层面应用不同指标和方法评价疾病健康危害时，各类方法都具有其优缺点。见表2。
4.2 综合评价法更具灵活性
单一指标评价疾病危害程度虽数据直接来源于疾病监测，但难以满足综合评价的需求。应用DALY评价疾病健康危害，其指标计算过程中需严格按照世界银行提出的公式进行复杂的运算，指标的选取也需要根据世界卫生组织的要求进行选择，评价过程工作量大，对数据质量要求较高，我国目前的疾病监测系统难以支持从国家宏观角度对该指标进行计算。世界卫生组织虽提出可通过间接估算和模型推导的方法拟合数据进行计算，但是其所得结果并不一定能真实反映评价人群和地区的实际情况[27]。综合评价法在满足评价过程科学性的前提下，可以根据研究目的和需要，基于我国卫生信息系统发展现状和指标的可获得性，灵活选取评价指标进行评价[18]。
疾病对健康的危害是多方面的，使用单一指标评价时仅能从某一角度进行评价，仅以某一指标评价难免存在片面性，例如，若单以发病率衡量疾病对健康的影响，会认为发病相同的传染性疾病和慢性非传染性疾病对人群健康造成的危害并无差别，但实际上，多数慢性非传染性疾病由于其病程长、复发率高、致死率高等特点，对人群健康造成的危害明显要远大于前者。不同指标由于其评价角度不同，仅仅通过列举不同指标评价结果难以得到统一、确定的结论。DALY指标虽综合了疾病发病、死亡和伤残等角度的影响，但是其计算方法和所需指标固定，难以满足不同研究的需要，且疾病对健康的影响不仅表现在死亡和伤残，还体现在心理和行为受限等方面。综合评价法评价疾病健康危害时，可根据研究需求，筛选代表性、确定性较好的单一指标构建指标体系，多角度评价疾病健康危害。与单一指标评价相比，综合评价法更具综合性；与DALY等综合指标评价相比，综合评价法的评价角度的选取更为广泛和灵活，可满足不同研究的需求。
基于我国当前疾病信息监测现况，采用综合评价法构建疾病健康危害综合指数，可在宏观层面较好地评价对比疾病的健康危害程度。
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