□首席记者 姚常房 特约记者 姚秀军
近两年，北京医改大招不断。继2017年4月北京启动医药分开综合改革后，2018年12月27日，该市医耗联动综合改革启动。改革不仅需要魄力，更要有一张蓝图绘到底的定力。在北京沿着目标而划定的改革道路上，分级诊疗、优质医疗资源共享、改善医疗卫生服务可及性，都是不变的坚守。
■《健康报》：北京医药分开综合改革实施以来，分级诊疗成效如何？
雷海潮：总的来说，大医院人满为患的战时状态得到缓解。门诊服务在向基层分流，住院医疗服务则更多向三级医院集中，平均住院日缩短，一级、二级、三级医疗机构功能的分化符合改革导向和目的。
具体来讲，体现在4个方面。一是门诊方面。三级医院门诊量下降9%；二级医院基本保持不变，但疾病的构成、结构发生变化，三级医院的一些病人回流到了二级医院和社区基层；同时，以社区为代表的基层门诊量涨得最多，达到近30%。
二是住院方面。三级医院出院病人量增加了11%，二级医院和一级医院基本持平。
三是效率提升，主要体现为住院服务效率提高。之前，北京市医院平均住院日每年基本上只能缩短0.1天～0.2天，而此前一年就缩短了1天，基本上相当于过去5年左右才有的改变。
四是费用得到控制。改革以来，北京市医药费用仅增长6%，为2000年以来费用增幅的最低期。事实证明，已经调整的435项医疗服务价格起到了规范诊疗服务行为的作用，防止了一些耗材的滥用。因为，改革中首次明确了“项目内涵”，对每一项的操作过程和提供的服务内容进行了清晰、详细的描述，使专业、神秘的医疗服务变得通俗、透明，让患者看得明白。此外，要求医疗机构健全内部价格管理制度，进行价格公示，接受社会监督。
■《健康报》：有没有出现一些意想不到的变化？
雷海潮：有两个方面比较突出：一是三级医院效率，二是院内分级诊疗显现。其中，效率方面主要体现为平均住院日的缩短。改革开始时，平均住院日并不是监测的主要方向。但是，改革第一周后，我们发现三级医院出院病人增加了，后来持续到一个月以后也是这样的情况。特别是在改革刚启动的前3个月，变化较明显。北京大学第三医院是北京地区三级医院中平均住院日最短的，改革前是6.1天，医院认为6.1天已经是自己的天花板水平，不可能再缩短了。但是改革一个季度后，医院报告的平均住院日是5.7天，医院把自己认为不可突破的限度都打破了。
改革后，三级医院门诊病人减少了，再加上取消了药品加成，门诊收入自然会减少。而如果三级医院能够加快床位周转，那么每张床的经济收益也会提高。如此，用住院方面的高效率来弥补门诊方面的一定的收入损失，这是医院理性的选择。
北京的分级诊疗不仅体现在医疗机构之间，院内分级诊疗效果也逐步显现。而这主要得益于医事服务费价格的差异化调节，让老百姓选择就医更慎重了。三级医院不同级别的医生医事服务费不同：50元、60元、80元、100元，但医保都报销40元。价格拉开后，患者一比较，都学会了省着用，使得真正有大病、严重病的患者更容易及时看上专家。因此，在院内，我们强调不同专家、不同医生之间的合作和配合。以北京推行的知名专家团队为例，它实现的服务就是功能和任务的分拣，把专家资源留给最需要的患者。我觉得，这不仅是经济的、有效的，还是符合伦理的。
■《健康报》：众所周知，分级诊疗是一项系统工程，单个点的突破根本无法撼动整个体系的重构。北京是如何驾驭的？布局改革中有哪些考量？
雷海潮：有几项工作在体系上是必须做的。第一，强化基层能力。布局要合理可及，资源要到位，而且基层医疗卫生机构要健全，有相应的人力、规模和服务水平。
第二，动员三级医院，让优质资源下沉。这一点主要通过医疗联合体来实现。把机构之间串起来，要分工、要协作、要错位发展。以前大家竞争比较多，现在要分工协作，而且要强调公立三级、二级医院对基层的帮助和指导作用。在北京市平谷区，医院通过信息系统与三级医院实现实时连通，可以实时看到三级医院的工作状态，比如查房、手术等。而这样的情况在其他医联体中也已实现。一个数据可以说明医联体的合作性得以加强，2018年1月～10月，北京医联体内双向转诊患者共计15.3万人次，比2017年同期增加了8.8%。（下转第2版）（上接第1版）
第三，价格和医保信号的引导。如果没有经济政策的激励，要让患者改变就医行为还是很难的。这几年，我们出台了多项措施积极调动基层，比如基层医疗卫生机构与社区的绩效工资上浮20%在前年就兑现了。医保的报销政策也是这样，三级医院报销比例比基层低，这就是引导信号。还有一个信号是医事服务费，改革以来，副主任、主任医师的门急诊人次分别减少9.7%和25.5%，可以看出，在调整患者分布结构上它的作用很明显。
■《健康报》：您觉得哪一招最关键？
雷海潮：医事服务费释放的价格信号在引导患者流向上起了关键性作用。三级医院的医事服务费为50元～100元，二级医院的医事服务费为30元～90元，一级医院的医事服务费为20元～80元。北京医保患者在三级医院门诊定额报销40元，自付的费用为10元到60元。医保患者在二级医疗机构和一级医疗机构看普通门诊的自付费用为2元和1元。老百姓一看医事服务费：三级医院贵，二级医院适中，社区基层最便宜，自然选择性价比最高的那一个。也就是说，不同等级医疗机构、不同职级医生的医事服务费差距加大，价格差可以引导更多患者到基层医疗卫生机构就诊。
另外，药品阳光采购、医疗服务价格调整等配套性措施都显现出良好的政策红利。改革以来，药品阳光采购金额累计1066亿元，节省药品费用超101亿元，取消药品加成和药品阳光采购措施使得药价整体下降20%以上。与此同时，推进京津冀六大类医用耗材联合采购，2018年6月30日起在三地800多家二级及以上公立医院范围内执行，涉及近180家企业申报的3.2万余条产品，每年节约耗材费用超过6亿元，采购价格整体平均降幅达到15%以上。2018年10月底前将国家组织谈判的17种抗癌药品在药品阳光采购平台上实行挂网集中采购，并全部纳入医保报销范围，进一步减轻患者用药负担。
■《健康报》：改革过程中，大家对政府责任的落地非常关注，对此您怎么看？
雷海潮：政府投入责任是必须要落实的，但是落实与否的具体考核指标并不是政府投入资金在医院中的占比，而是要看财政是否全面落实了政府对公立医院的6项基本投入政策，在医院的基本建设、大型设备购置、重点专科发展、离退休人员费用和承担政府指令性任务以及公共卫生服务等方面予以补助。
这是需要纠正的一个误区。有人说，北京医改是全北京一起行动，但北京市属医院在财政补偿上有优势，这是不准确的。看政府对医院的投入责任要从6项基本投入入手，而不是仅看政府投入占医院收入的比例。这是因为各院的收入水平是不一样的。财政占比大小与医院收入直接相关，如果是收入高了则占比越低，反之，收入低了占比可能会高，这个指标不能衡量财政投入责任是否到位。如果要比较，须同一个量级比，才有意义。如果医院不是一个收入水平，去比财政占比，容易误导大家，导致错误结论。
■《健康报》：疏解非首都功能是近期北京的一件大事。在整个资源布局与医疗服务可及性上，北京是怎么考虑的？
雷海潮：资源疏解的过程，不是简单的增减，我们要在疏解中促发展和优化布局。我们从2014年就开始谋划资源疏解问题，然后花了两年时间做了医疗卫生资源疏解的规划，原则就是按照京津冀协同发展、疏解非首都功能作为牛鼻子的中央工作要求来推动医疗卫生资源疏解。当然，疏解与我们的卫生健康发展目标、原则是一样的，就是要增强老百姓对卫生服务的可及性和公平性，同时也可以提升效率。近年来，北京在服务可及性方面是在不断提升的。半年前，《柳叶刀》杂志的研究报告已揭示出北京是我国卫生服务可及性与质量最好的，且成长性良好，已排在全球195个国家中的第21位。
不可否认，在疏解过程中，难题不少。大家都想在二环、三环、四环以内，不想到郊区去。这个时候是要让大家忍痛割爱的，要付出一定代价。比如，很多医院处于核心城区，教育资源、文化资源、生活资源、科技资源等都是一流的，谁都依恋。这时，政府就要做出决定和姿态，自己办的公立医院首先要走，我们用这个来调动大家，形成资源进一步疏解的局面。
