北京大学人民医院心内科 任景怡 陈 红
高血压和糖尿病是明确的协同危险因素，在临床上高度伴发，尤其在2型糖尿病患者中高血压更为常见，发病率高达70%~80%。两者共存可显著增加血管和其他靶器官的损害，导致脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾脏病、眼底病、周围动脉疾病的发生。严格控制糖尿病患者的血压，有利于预防血管事件的发生并改善预后。
众多研究结果表明，更严格的降压治疗可以更大幅度降低糖尿病患者心脑血管并发症的风险及死亡率，减少肾病发生及进展。世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）、美国糖尿病协会（ADA）和我国的糖尿病防治指南中均强调糖尿病患者血压的控制目标应<130/80mmHg，当患者血压在正常值高限时就可以开始降压治疗。
研究显示，控制饮食、限制盐摄入、减轻体重并增加运动的降压效果与单药治疗效果相似，并且这些非药物治疗对控制血糖和血脂也有帮助，因此在血压轻度升高（收缩压130~139mmHg或舒张压80~89mmHg）的糖尿病患者中，初始治疗阶段试用非药物干预是合理的。如果在诊断时收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应同时开始药物治疗和非药物治疗。
近10余年的大量临床试验比较了不同种类的降压药物预防心脑血管并发症的作用。现有的证据表明，采用指南推荐的五大类降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β阻滞剂、利尿剂和钙通道阻滞剂可有效降低糖尿病患者的血压，均可带来显著的心血管保护效应。不同类别降压药物之间差别不大，即在血压明显下降的情况下，使用各种降压药物获益都较明显。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻滞剂——ACEI和ARB，对合并糖尿病的高血压患者的治疗可能具有独特的优势。2006年公布的糖尿病肾病一级预防研究，首次报告了ACEI可以预防2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿，从而发挥独特的肾脏保护作用。与ACEI相似，ARB可以阻止2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者进展成明显的糖尿病肾病。由于具有减少尿蛋白、降低心血管事件的益处，在2型糖尿病患者中，特别是伴有蛋白尿或肾功能不全者，降压治疗在临床上应首选ACEI或ARB，但对两种药物的联合使用应当慎重。
大多数高血压患者为达到治疗目标需要多种药物联合治疗，尤其是糖尿病患者由于靶目标更低，绝大多数患者需要两种或两种以上的药物联合治疗。研究结果提示，氨氯地平能够预防脑卒中，还可延缓动脉粥样硬化斑块进展；而RAS阻滞剂则在预防心衰、保护肾功能等方面有优势，两者联合治疗糖尿病合并高血压患者，能够更大限度地降低心血管事件，带来更明显的临床益处。
首都医科大学附属北京安贞医院
北京市心肺血管疾病研究所
高血压研究室
合办
