北京大学第三医院妇产科 郭红燕 郭文萍
子宫肌瘤的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，手术治疗仍是首选。
子宫全切的3种途径
子宫全切是手术治疗子宫肌瘤的最常用术式。经腹的子宫切除术目前应用最为广泛，尤其在子宫体积大于孕14周、盆腔粘连严重、可能恶性等情况时。开腹手术由于视野暴露好、操作更主动，仍为减少手术并发症的最佳选择。其缺点在于腹部创伤大，术后患者恢复较慢。
腹腔镜和阴式手术为代表的微创手术替代了部分开腹子宫切除术。阴式子宫切除术的优点有：腹部无瘢痕，腹腔干扰小，肠粘连、肠梗阻并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低；尤其适于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。缺点在于操作空间有限，处理附件问题有一定难度。因此，术前需要评估子宫的大小、活动度，阴道的弹性和容量，及有无附件病变。盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件病变、子宫阔韧带肌瘤患者原则上不适合此手术方式。腹腔镜途径是以侵入性小的方式获得腹腔和盆腔更好的暴露。但腹腔镜手术费用高，对器械及手术技术要求高。
以上几种途径各有优劣，在选择术式时应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验及所在医疗单位的设备条件，选择最适合的手术途径。在无禁忌证的条件下可首选经阴道，其次经腹腔镜，最后开腹。
次全切保留宫颈之利弊
子宫次全切除术是一种保留宫颈的术式。虽然子宫颈的真正作用尚未完全阐明，但在保持盆底的承托力方面是肯定的。保留宫颈还有以下优点：对膀胱功能影响小，术后发生尿路感染的机会少；对性生活影响较少；宫颈具有分泌黏液的功能，对保持宫颈、阴道的酸碱度，防止局部感染有良好作用；对于年轻患者，还可减少器官丢失感。随着宫颈癌筛查技术的提高，临床上此术有上升趋势。但保留宫颈术后可能发生残端肌瘤、残端癌，残端癌发生率为1%～4%，而残端癌的手术十分困难，此术式的应用仍有争议。提醒：术前一定要做宫颈病变的诊断，术后也要有随诊的条件。
剔除术最适用于良性肌瘤
子宫肌瘤剔除术对于要求保留生育功能的年轻子宫肌瘤患者，除外恶性可能后，肌瘤剔除术是目前最佳的治疗方法。但剔除肌瘤后妊娠有子宫破裂的报道，故肌瘤剔除1~2年后妊娠相对安全。近年来随着女性自我意识不断提高，一些生育已经完成的女性，甚至还包括近绝经的女性，都有保留子宫的要求，但是生育年龄的女性术后仍有肌瘤复发的风险。
肌瘤剔除手术亦包括经腹、经腹腔镜及经阴道三种途径。黏膜下肌瘤可行宫腔镜手术。经腹肌瘤剔除术不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此特殊部位肌瘤（如接近黏膜的肌瘤）、多发肌瘤（>5个）、体积过大的肌瘤，以及各种途径剔除术后复发的肌瘤，应首选开腹肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术与手术医师的经验关系密切。直径>10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤，被认为是腹腔镜手术的禁忌证。当肌瘤过大或过多时，腹腔镜手术可能因操作难度增大，手术时间延长、失血量增加，使患者的损伤增加，甚至转为开腹手术；由于剔除不净导致二次手术几率增加；子宫肌层愈合不佳，增加孕期子宫破裂风险。肌瘤剔除术中仔细缝合是预防术后妊娠时子宫破裂的关键。
特殊部位的手术处理
当宫颈或峡部发生巨型肌瘤时, 可使宫颈或峡部增大、变宽、变长，致膀胱或输尿管移位、变薄，若操作不当易发生副损伤。为保证手术安全，可先行剥出肌瘤，于肌瘤最突出处切开肌层及假包膜，在假包膜内操作以免损伤周围组织。肌瘤剥出后瘤腔塌陷，宫颈或峡部恢复原状，此时再做子宫切除利于操作。对于个别肌瘤大部突向阴道内，上部又嵌于盆腔者，由于从腹部剥离肌瘤位置太低，单纯从阴道内剥出难度大，可采用腹—阴联合手术。
卵巢去留存在争议
对于具有子宫切除手术指征的患者，手术时对卵巢的处理一直存在争议。
支持切除子宫的同时切除正常卵巢的理由是：首先，它可以消除卵巢以后发生恶变的可能，及避免保留的卵巢可能因发生良性囊肿而需再次手术。其次，被保留的卵巢有可能与阴道穹隆或盆腔侧壁发生粘连，造成性交痛或慢性盆腔疼痛（残余卵巢综合征）。再者，对于具有经前综合征的妇女，切除卵巢可消除卵巢周期综合征。
不支持预防性卵巢切除的观点则是，手术切除了仍能有多年功能的卵巢，而即使是绝经后的卵巢也能产生睾酮、雄烯二酮及雌酮等，并可转化为雌激素，所以不少学者认为绝经后5年内切除卵巢都应慎重。有功能卵巢的切除，若不能及时进行激素替代，随着体内雌激素降低，患者会出现绝经期综合征、骨质疏松、心血管疾病，严重威胁妇女的健康与生活质量。
因此目前普遍认为对未绝经的妇女，因良性疾病切除子宫时应保留双侧正常卵巢。有遗传性卵巢癌综合征家族史的妇女，应向其推荐预防性卵巢切除。术后可采用激素替代治疗以弥补去卵巢后的内分泌失调。
链 接
1.术前如何用药？
术前应用促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a) 和抗孕激素制剂米非司酮(Ru486) 可暂时缓解症状，使肌瘤体积缩小。但肌瘤缩小是肌瘤细胞体积的减小和细胞基质的减少而肌细胞的实际数目没有减少，故停药后肌瘤肯定又重新长大， 症状复发。药物应用存在严重副反应，如类绝经症候群, 表现为潮热、阴道干燥、性欲降低及骨密度降低等。但术前短时间用药可使肌瘤体积缩小，降低手术难度及手术并发症，改善病人贫血状况，使病人免于术前输血。
2.剖宫产术可否同时行肌瘤剔除术？
对剖宫产术同时是否行肌瘤剔除术，有学者认为，妊娠时子宫壁血流丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血活跃，甚至难以控制出血，且有增加产后出血或感染机会；胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加了手术难度。除带蒂浆膜下肌瘤或不太大的靠近剖宫产切口、容易剔除的肌壁间肌瘤外，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术，以防发生手术并发症。
3.不孕与子宫肌瘤有关系吗？
当以不孕或重复流产为指征而进行肌瘤剔除术时，术前必须先排除其他引起不孕的原因， 确定导致不孕病人不利生殖后果的可能性；因不孕行经腹肌瘤剔除的术后妊娠率为40%。术前还要尽量明确肌瘤部位， 是单发还是多发，并排除宫颈恶性病变。
4.子宫全切术后患者心理问题怎么预防？
子宫是女性的一个重要器官，是女性的特征，多数妇女担心子宫切除术会影响女性的形态及术后的性生活，从而在子宫切除术前、术后常会产生一些不正常的心理反应，如焦虑、恐惧、自卑等。这些心理因素会影响手术的顺利进行及术后恢复等。因此，需要向患者讲解全子宫切除手术是妇产科最常见、技术最成熟的手术之一。向患者介绍手术的过程、安全性及必要性，手术中的麻醉方式，术后如何克服伤口疼痛及早期下床活动的意义，帮助患者正确对待手术，积极配合治疗，并与她们充分讨论手术治疗中及治疗后的相关医学知识。在兼顾生理和心理的前提下， 与患者共同选择和确定对她们最适合的手术方式，帮助患者顺利度过围手术期，提高术后生活质量。
