□本报记者 王 丹 杨秋兰 阎 红 特约记者 郭秀芝□
一片“尿不湿”，满身难闻的气味儿，性格孤僻内向，这是先天性肛门直肠畸形术后排便功能障碍患儿的典型写照。作为世界卫生组织常规监测的先天畸形之一，先天性肛门直肠畸形的发病率达到1/1000~1/1500，是小儿消化道畸形中发病率最高的疾病。虽然通过外科手术可以挽救患儿的生命，但仍有1/3的患儿术后存在不同程度的排便功能障碍，给患儿、家长和社会带来了沉重的负担。
中国医科大学附属盛京医院小儿外科几代医务人员经过20多年的研究，从病理解剖、神经发育、胚胎发育、遗传学与分子生物学等不同角度对先天性肛门直肠畸形的发生机制、病理特征进行了系统研究，并首次提出我国儿童肛肠畸形外科手术后生活质量评定标准，并根据不同排便功能障碍的病理机制设计出有针对性的生物反馈治疗策略。该研究获得2007年度国家科技进步奖二等奖。
他们的世界和别人不一样
正值花季的小蓟（化名）从小就感到自己的人生和别的女孩不一样。因为先天性肛门畸形，她已经与尿布相伴了十七八年，终日难闻的气味让她远离伙伴。童年是寂寞的，青春是灰暗的，就连她的父母也感到在邻居面前抬不起头来。这个宁夏女孩找到中国医科大学附属盛京医院小儿外科主任王维林教授时，父母已带她跑了很多地方治疗，并接受过一次手术。“但她当时仍有严重的排便障碍，无法控制大便，内裤里垫垫子，身上散发着难闻的气味。”王维林对小蓟当时的情景记忆犹新。
“先天性肛门直肠畸形是由于胚胎时尾部泄殖腔发育异常或受阻而引起的肛门直肠闭锁，或合并泌尿生殖系与直肠间形成瘘管的出生缺陷。”王维林介绍说，“治疗肛门直肠畸形不是简单做一个肛门开口手术的问题。术后，由于患儿本身肌肉、神经发育缺陷或是手术技术、方法等原因造成排便功能障碍，很多患儿像小蓟一样，不仅难以控制排便，而且心理发育受到影响。孩子的自尊心和自信心也会受到终身影响。”
术后患儿排便功能障碍对他们的生活质量有哪些影响？王维林带领课题组对65名患儿进行了身体、社会和心理3个方面的评估。长达10年的随访评估显示，他们中有21.5%饮食受到限制，16.9%出现退学或缺课的情况，12.3%运动受限，13.8%同伴交往受限。“在心理方面，排便功能差的患儿大多数表现出了内向性障碍，例如不合群、抑郁等，甚至出现外向性障碍，表现出攻击性行为。”王维林介绍说，课题组结合社会评分标准、心理量表以及肛门功能临床评分标准，在国内首次提出了肛门直肠畸形术后患儿生活质量初步评分标准，包括上学情况、饮食、同伴交往、便失禁情况等6项内容。依照标准，课题组又对180多名患儿进行了评估，结果显示，肛门直肠畸形术后，特别是高位畸形术后排便功能障碍对于患儿的远期生活质量将产生显著的负面影响。
王维林说，先天性肛门直肠畸形术后排便功能障碍不仅仅是儿外科医生与病人所关注的问题，还应该是家庭、学校乃至社会都重视的问题。肛门的解剖结构重建后远期功能的重建，是需要医生、家长和社会共同完成的长期的系统工程。
巴甫洛夫条件反射是治疗的理论来源
“重视肛门直肠畸形患儿术后远期的功能恢复，系统提高他们术后的远期生活质量，是治疗的最终目的。而要实现功能的重建，首先要完成功能的评估。”王维林说。
早在上世纪80年代，课题组就对大量肛门直肠畸形术后病人进行了随访，在国内率先建立了肛门功能综合评定标准，包括以便意、是否失禁及其程度判定的临床评分和包括肛管高压区长度、静息肌电振幅、直肠肛管角在内的客观评分两部分。上世纪90年代，课题组又进一步完善了肛门功能的评定标准，首次应用盆底神经电生理、多导向量测压、X线和同位素动态排便造影等先进检测手段，对肛门直肠畸形术后排便功能障碍发生的病理机制进行研究。王维林形容这是对肛门直肠畸形术后排便功能障碍患者的一次多角度、多层面、系统、客观的评估。
在明确发病机制的基础上，课题组在国内外首次创造性地设计出5种有针对性的生物反馈治疗方案，包括增强肛周肌肉收缩力量、降低直肠感觉阈值、缩短肛门括约肌收缩反应时间、重建肛门括约肌收缩反射和改善排便动力。王维林解释说，经典的巴甫洛夫条件反射就是生物反馈治疗方法的理论来源。肛门直肠畸形患者术后排便功能出现障碍，很多控制功能无法实现，可以通过生物反馈机制得到改善和加强。
截至目前，已有200余名肛门直肠畸形术后排便功能障碍的患儿接受了这种新的生物反馈方法治疗，总有效率达到90%以上。
基础研究最终是为临床服务
在临床探索的同时，科研人员也进行了一系列的基础研究。课题组在国内外首先发现先天性肛门直肠畸形患儿腰骶段脊髓的运动神经元、感觉神经元、副交感神经元、肛周肌肉感觉与运动神经末梢、直肠盲端的肽能与胆碱能神经均存在明显发育异常。他们据此提出，神经功能异常是肛门直肠畸形术后排便功能异常的重要原因之一，为以后手术术式改进、生物反馈治疗和制定以提高远期生活质量为目标的康复策略奠定了重要基础。
课题组还在国内首先建立了先天性肛门直肠畸形大鼠模型，通过对不同时期的胎鼠进行解剖结构的观察，发现有瘘的高、中、低位肛门直肠畸形盲端均有内括约肌存在，由此提出手术应最大限度保留直肠盲端内肛门括约肌结构的观点。
王维林介绍说，手术术式改进后已经有600余名肛门直肠畸形患儿接受了治疗。病例回顾分析证实，采用新术式后，高位畸形术后肛门功能评分为优者从原来的23.1%增加到73.3%。
“对先天性肛门直肠畸形发病机制、病理改变等关键环节进行系统研究，最终目的就是为了实现早期干预，降低人口出生缺陷。”王维林说，这个目标可能近期还难以实现，但课题组已通过对胎鼠的研究发现，先天性肛门直肠畸形的脊髓神经元发育异常是在胚胎发育过程中的重要病理改变，从而提出了恢复和改善神经功能可作为提高肛门直肠畸形排便功能的重要手段。同时，课题组通过TDT检验、基因测序和基因芯片技术，首先发现HoxA-13、HoxD-13是先天性肛门直肠畸形的致病基因之一。此外，课题组还发现Gli2和SALL1基因表达异常可能与先天性肛门直肠畸形有关。“这些发现为进一步了解先天性肛门直肠畸形发病机制带来了新的希望。”
