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特殊结石的诊治思路

2018-12-11 17:43:18浏览:401评论:0 来源:山村网   
核心摘要:南京鼓楼医院主任医师、南京大学教授孙西钊   罕见的“疯狂石头”   在今年3月到9月期间,我们用结石红外光谱自动分析系统对
南京鼓楼医院主任医师、南京大学教授 孙西钊 
 
  罕见的“疯狂石头”

  在今年3月到9月期间,我们用结石红外光谱自动分析系统对儿童医院送检的10例结石标本进行的成分鉴定表明,这种结石大多是以二水尿酸为主、尿酸铵为次的混合性结石。

  尿酸类结石是无水尿酸、二水尿酸、尿酸铵和一水尿酸钠结石的总称。9年来,我们采用红外光谱分析了4710例结石,其中,尿酸类结石仅占7%。而在这些尿酸类结石中,无水尿酸结石约占89%,故通常泛指的尿酸结石是指无水尿酸结石,而问题奶粉引起的结石则是由两种罕见成分——二水尿酸和尿酸铵形成的混合性结石。

  在这一事件之前,我们从未检出过这种特殊的结石。它的临床特点也非同寻常:结石的发病率高,生长速度快,尿路内多处发生,并且肾功能衰竭并发率高。20年来我们曾治疗过3万多名次结石患者,但从未见过如此“疯狂的石头”!这些临床经验提示,这种特殊结石的成因可能相当复杂。

  临床检查有重点

  应注重尿酸结石相关指标的检查,这对患儿的治疗具有指导意义,而且对于探索这种特殊结石的形成机制亦有重要价值。

  1. 尿常规:除一般项目外,应对尿沉渣晶体进行半定量分析。

  2. 血生化:应特别关注血尿酸、血氨及各种电解质(钠、钾、氯、钙、磷、镁)的变化。

  3. 24小时尿分析:重点观察尿酸、铵、钙、磷、钠的含量,对尿pH值应采用pH仪测定,而不宜采用普通试纸法测定。

  4.结石分析:对自排的结石或手术取出的结石均应常规进行结石成分测定,结石红外光谱自动分析系统方便、准确、快捷,有利于对不同成分的结石采取相应的个体化治疗。

  5.影像学检查:尿酸类结石的影像学特点是“光阴声阳”,即X线检查不能显示结石,而超声检查可显示结石。但B超分辨力有限,只可作为一般筛查手段。因为泌尿系畸形的发生率较高,而且这也是诱发结石的重要因素之一,所以对于溶石疗法效果不佳、肾积水严重或需体内、体外碎石者,应采用静脉尿路造影或CT检查,不仅可以区别含钙结石,而且可以明确尿路畸形的诊断。

  防治的建议

  尿酸结石的溶石效果比较理想。普通尿酸类结石形成的主要因素是尿酸排泄过量、尿pH值偏低和尿量较少,所以只要逆转这三大因素,就可以达到治疗目的(并发急性肾功能衰竭者不在本讨论之列)。

  水化疗法:大量饮水可以减少肾小管内的尿酸排泄量,稀释尿中尿酸浓度,提高尿pH值,从而降低尿中尿酸饱和度。尿酸排泄量在中午较高,而尿pH值在傍晚8~9时较低,因此在这一时段多饮水是必要的。患儿额外的饮水量以40ml/kg体重为宜。鲜橙汁含有大量碱性的枸橼酸钾,有利于二水尿酸结晶的溶解。

  溶石疗法:成人的标准溶石疗法是碱化尿液和抑制尿酸合成。但对于儿童可先单用尿液碱化疗法来溶石,首选药物是枸橼酸盐制剂。由于枸橼酸氢钾钠味道好些,患儿更易接受。枸橼酸在理论上无明显副作用,只是少数患儿服药后可感胃部不适。该药服用剂量应根据尿pH值来调整。有效且安全的标准是将尿pH值调到6.8为宜。药品盒内带有pH试纸,可训练家长掌握使用。

  此外对于尿酸性结晶尿,预防性使用枸橼酸盐类药物也是必要的,即使患儿没有临床性结石,由于尿酸结晶在肾集合管内沉积,也应进行治疗。这种患儿的肾脏在B超下可以表现为髓质部反光增强。

  碎石疗法:对于溶石疗法失败者,可以采用冲击波碎石(SWL)。儿童的SWL疗效优于成人。SWL后结石表面面积显著增大,药物暴露面大幅增加,更加有利于药物溶石。毒奶粉引发的结石大都为X线透光结石(俗称阴性结石),碎石时应采用B超定位。对于B超结石难以定位的中段输尿管结石,可采用静脉尿路造影下X线定位。冲击剂量限定于成人剂量的1/5即可。由于儿童输尿管的弹性较大,容易排石,很少会发生梗阻并发症(石街)。另外,对直径>2cm的结石可采用经皮肾镜碎石,但有一定风险。

  手术取石:开放式手术取石目前已基本淘汰。指征只限于结石合并需要手术矫正的各种严重畸形,尤其是结石远端尿路狭窄。

  今日看点

  通常,尿酸类结石中近九成都是无水尿酸结石,而此次三聚氰胺导致的尿酸类结石恰恰是那剩下的10%,换句话说它并非是我们临床泛指的尿酸结石。回顾这一诊治过程,专家认为医生在作临床决策时要有所调整。 
  
 
(责任编辑:豆豆)
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