本报实习记者 肖 薇
典型病例
6个月男孩豆豆，因整日哭闹、不吃饭、呕吐就诊。经医生检查，发现孩子腹胀严重，全身黄疸，腹部有一个10厘米肿瘤，甲胎蛋白3000微克/升（正常为10微克/升以下），诊断为恶性肝母细胞瘤，一般生存期不超过半年。
医生先为豆豆做了两个疗程化疗，豆豆腹胀明显减轻，黄疸消失，甲胎蛋白降到10微克/升以下，肿瘤缩小到6厘米。医生又给豆豆进行了一个疗程化疗后手术，完全取出了肿瘤。手术后又进行了3个疗程的化疗，现在豆豆已经一岁半，正在健康成长。
近年来，小儿恶性肿瘤的发病率逐渐上升，已经成为威胁小儿生命的主要疾病。而对小儿恶性实体肿瘤的治疗，也发生了根本性的转变。传统的依赖手术治疗效果的做法已无法解决所有小儿恶性肿瘤，而采用术前联合化疗、延期手术及术后放疗、化疗等综合措施，已在部分小儿恶性实体肿瘤的治疗上显现优势，越来越多的小儿恶性肿瘤患者取得了像小豆豆一样的良好效果。
“化疗—手术—化疗”三部曲
北京世纪坛医院儿科主任孙黎明教授指出，恶性骨肿瘤是青少年时期常见的、危及健康和生命的疾病。过去，恶性骨肿瘤患者即使采取较为彻底的截肢术，其5年生存率仅为19.7%，10年生存率为16%。几乎所有的患者在原发肿瘤手术后的两年内出现转移，其中80%的患者出现肺转移。
自20世纪70年代开展辅助性化学治疗以来，恶性骨肿瘤的预后发生了巨大的变化。足量、个体化治疗使骨肿瘤患者的5年无病生存率已达到70%以上。治疗手段已从单纯的施行手术治疗逐渐发展成为手术、化疗和放疗相结合的综合治疗，而化疗在此项综合治疗中起着越来越重要甚至是不可或缺的作用。
孙黎明教授说，不仅仅是恶性骨肿瘤，像1岁以内婴儿易患的恶性胚胎瘤、神经母细胞瘤、恶性软组织瘤都可以采取“化疗-手术-化疗”三部曲进行治疗。
先化疗可清除远端转移灶
近年来，国际上对于恶性实体肿瘤的观点是，大部分实体肿瘤应该先化疗，再手术，手术后再化疗。恶性肿瘤具有生长迅速、早期转移、恶性程度高等特点，传统治疗方法中的器官广泛切除有时并不能达到最好的效果。一般来说，大部分恶性肿瘤发现时已有远端转移，一般检查根本无法发现，而全身化疗可以消除未被发现的远端转移灶。由于恶性肿瘤发展非常快，如果等到手术后再化疗，往往失去了早期化疗的机会。如果对小儿恶性实体肿瘤先进行化疗，尤其是针对那些对化疗药物高度敏感的肿瘤，便可以清除远端转移灶，为后期的手术赢得时间，提供方便。
另外，先化疗还可以使局部瘤组织缩小。由于先手术的传统治疗方法一般手术术野大，而手术术野越大，造成的创伤也会越大。所以利用化疗先缩小肿瘤体积，也能尽量减少对儿童的伤害。因此，孙黎明教授提出，在临床上对小儿恶性肿瘤不必像以前那样着急直接手术，而可以考虑先进行化疗，待肿瘤缩小、活性减弱后，再行手术切除。
联合治疗成为新模式
视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，目前常用的治疗方法包括冷冻、激光光凝、经瞳孔温热疗法（TTT）、巩膜放射敷贴器局部放射治疗、眼球摘除等。全身化学药物治疗（化疗）联合一种或多种眼部治疗是近年来治疗视网膜母细胞瘤的新模式，比单独应用上述眼部治疗更能有效地控制肿瘤生长，降低眼球摘除率和患者因肿瘤转移造成的死亡率。
据北京大学人民医院眼科梁建宏教授介绍，视网膜母细胞瘤的治疗大体可分为保留眼球治疗和眼球摘除治疗两大类。眼球摘除手术曾是治疗该病的经典方法，但自20世纪后期以来，随着医学技术的发展，视网膜母细胞瘤的治疗理念发生了重大改变，治疗目的不仅仅是挽救生命，还要尽可能地保留眼球和保存视力。
自上世纪90年代开始，随着新一代安全有效的化疗药物应用于临床，全身化疗在视网膜母细胞瘤的治疗中应用越来越广泛，使视网膜母细胞瘤的治疗概念发生了重大改变。常用的化疗药物有长春心碱、依托泊甙或天宁泊甙、卡铂、环磷酰胺等。
早期肿瘤除接受眼局部治疗外，还需接受6个疗程的全身化疗。局部治疗可在1~2个疗程化疗后待肿瘤变小再进行，这样可以减少局部治疗所需强度，减少治疗并发症的发生。经适当的治疗后早期肿瘤眼几乎可以100%保留眼球。中期肿瘤由于瘤体较大、且常合并渗出性视网膜脱落，局限的肿瘤玻璃体种植等情况，往往不适宜马上进行局部治疗。可先进行2~3轮全身化疗，使肿瘤缩小50%以上，再根据情况选择适当的眼局部治疗，这种方法可以使70%~85%的中期肿瘤眼得以保存眼球。
梁建宏教授指出，采取先化疗再根据化疗效果选择眼局部治疗的方案。除可提高患眼保存率外，还可大大降低眼局部治疗所需的治疗强度，或有可能以创伤小的治疗替代创伤大的治疗，减轻眼部治疗的并发症，有利于保存视功能。对于无法保留眼球、并伴有发生肿瘤转移的高危因素，如高眼压、广泛的肿瘤玻璃体腔种植、肿瘤累及眼前段、累及视神经等，在眼球摘除手术后进行全身化疗，可以明显降低肿瘤转移的发生率。
此外，眼外期视网膜母细胞瘤和全身转移的治疗亦需要联合全身化疗。因此，以全身化疗为基础的联合治疗已经成为现代治疗视网膜母细胞瘤的主要模式。
延伸阅读
在现代视网膜母细胞瘤治疗中，可供选择的手段主要包括眼局部治疗、手术治疗和全身治疗三种形式。眼局部治疗是指直接破坏肿瘤以保留眼球的治疗，包括冷冻治疗、激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法（TTT）治疗、局部放射治疗、外放治疗等；全身治疗目前应用较广的是全身化学药物治疗（全身化疗）；手术治疗主要指眼球摘除术及眼眶内容物剜除手术。然而在临床中对于视网膜母细胞瘤的治疗要因人而异，全面综合考虑各个患者的具体情形，包括肿瘤是累及单眼还是双眼、肿瘤的大小和位置、肿瘤的生长方式、视力预后的估计，是否发生转移及眼外生长、第二恶性肿瘤发生的危险、年龄及全身状况等，以便于选择合适的治疗手段和有效的治疗方案。
