首都医科大学宣武医院普外科 王悦华 李 非
通常临床上所称胆囊息肉，实际上是指胆囊息肉样病变（PLG）。随着现代影像诊断技术的不断发展，使PLG的检出数量日益增多，PLG已成为最常见的胆道疾病之一。
然而，对PLG应该如何治疗的问题，一直存在一些争论或分歧。在临床工作中，很多医生实际掌握的手术适应证比较宽松，如常把PLG直径是否大于8mm作为是否进行手术治疗的界限，并把腹腔镜胆囊切除术（LC）列为首选方法等。而新近的研究表明，对胆囊功能良好的小PLG，进行手术可能没有必要。
发病率高 恶变率低
在健康人群中超声普查PLG的发病率约3%～7%，而对手术切除的胆囊作病理切片观察，很少会发现没有一点息肉性病变者，可见PLG的存在比较广泛。总体上看，以往手术切除的PLG仅有3%～8%恶变率，如果对PLG病人都行手术切除，显而易见，手术将会是过度的。直到现在，对PLG的成因并不完全明确，也没有有效的预防措施，因此发现后该如何处理是临床关注的要点。
临床所谓PLG实为一组包含很多不同病理状态的胆囊疾病。目前通用的病理分类是分为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类，肿瘤性病变者又分为良性和恶性。虽然多数胆囊息肉为良性，但是早期胆囊癌中的乳头型和结节型，确实具有与胆囊息肉相同的形态表现，另外有些类型的胆囊息肉也会癌变，这两点正是促使对胆囊息肉进行手术的主要原因。
多数PLG为非肿瘤病变，最常见的PLG是胆固醇息肉，约占46%～70%。我院自1991年始因PLG手术者共725例，病理类型与前述结果类似。研究表明，胆固醇息肉不会发生癌变，只有部分PLG良性肿瘤性病变，如胆囊腺瘤具有癌变的可能。
影像检查难以确诊
一般PLG往往无临床症状或症状轻微，临床上主要是在健康查体时，经超声检查偶然发现的，口服胆囊造影、CT、MRI和逆行胰胆管造影均不如超声敏感。
有些研究认为增强CT可以用来鉴别诊断PLG是肿瘤性的还是非肿瘤性的。但作者经观察认为，对于直径＜10mm的胆囊息肉，目前影像诊断技术不足以提供充足的信息以鉴别诊断其良恶性。应该从PLG的大小形态、蒂的表现、数目、部位、合并的胆囊病理改变等方面来了解PLG的临床形态特点，再综合考虑治疗方式。
以往对PLG的手术有些积极了，如一些医院仅以直径能否达到8mm作为判断是否手术的标准，而在PLG中非恶性占的比例在95%或更高，说明以前手术存在扩大化的问题。
手术与否需要谨慎选择
PLG之所以要手术切除胆囊，是从临床角度考虑到了PLG的癌变、肿瘤、结石和不适症状等问题。如果在手术前能够判断病变的良恶性，仅对恶性几率较高的患者进行手术，则对胆囊功能良好者，手术几率将大幅度减少，这将具有重大意义。那么，就需要充分了解PLG癌变的特点，目前认为与PLG病变性质的变化相关的危险因素，依次为病灶大小、数量、合并结石、年龄。
结合国内外的研究结果，我们认为比较适合的PLG手术适应证如下：
1.病灶直径＞10mm。2.患者年龄＞50岁。3.无蒂性或单发病灶。4.短期内病灶增大趋势明显。5.位于胆囊颈部。6.合并胆囊结石。
对于上述第2～4种情况，病灶可能小于10mm，应当密切随诊至病灶8mm以上为好，这样即使有癌变，也难以构成威胁。而第5、6种情况，常常引起不适症状，手术对PLG大小的要求可以低一些。
此外，由于一般只有位于胆囊颈部的息肉才会引起不适症状，对于有临床不适症状的PLG，应小心地除外非PLG或其他胆囊疾病直接引起的慢性胃炎、十二指肠溃疡等。因此胃镜检查是必要的，否则术后仍会有不适症状。
恰当掌握这一指征，将使PLG这一类较大的人群确实从手术或不手术当中获益。超声检查PLG的假阳性率6%～43%，手术时可为阴性发现或仅发现胆结石，故在手术前短期内应复查超声。对于暂不具备上述手术适应证的PLG，只要进行定期动态随访，能发现快速增长的肿瘤。一般开始3～6个月密切随诊一次，1～2年后，延长至6～12月一次即可。
综上所述，对于多数PLG患者延迟数年手术是有一定意义的。
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合理的手术选择
研究一：（作者Kim）PLG可行LC，但术中经冰冻病理诊断是否有癌变很重要，如果是T1a期（肿瘤侵及固有层）癌变，LC是足够的；如果是T1b期（肿瘤侵及肌层）或更进展期癌变，则需要行根治性胆囊切除手术。
研究二：（作者Koga）小于10mm，或1～2cm的PLG，癌变侵及范围多局限于黏膜或肌层。而当PLG超过2cm时，癌变侵及范围随之增加，当超过4cm时，可见肝脏侵润及胆总管旁淋巴转移。
研究三：（作者Kubota）7/8的早期胆囊癌病例直径小于18mm，8例进展期胆囊癌均大于18mm，因此建议对直径大于18mm的PLG，应行开腹胆囊切除术，以备行根治性手术。
总结：对小于10mm的PLG行LC，对于无蒂性或宽基的PLG应做术中冰冻病理；对于1～2cm的PLG谨慎行LC，并常规做术中冰冻病理；对大于2cm的PLG或虽然1～2 cm，但诊断高度怀疑有癌变可能者，则选择开腹手术，先行胆囊切除并做术中冰冻病理，如有癌变根据肿瘤分期选择是否行根治性手术。
