北京大学第一医院感染科教授 王勤环
问题一：乙肝患者都希望尽快治愈或者停药，该如何理解治愈？什么时候停药合适？
很遗憾，目前乙肝没有治愈的标准。治疗只能抑制病毒，病毒DNA没有消失，表面抗原没有消失，随时可能病毒复发，所以乙肝没有治愈的标准。乙肝患者最关心的问题是治疗后什么时候停药？现在乙肝治疗有两大类药物，第一类就是干扰素，包括长效的和普通的，国内外推荐的干扰素治疗标准疗程是半年到一年，比较固定。另外一种口服的，就是所谓的核苷类药物，现在国内上市的有4种，目前没有一个非常可靠的停药标准。可是大家都希望不长期用药，所以现在根据国内外的用药经验定了一个标准，e抗原阳性的病人抗病毒治疗以后HBV DNA转阴，转氨酶正常，同时 e抗原血清学转换，以后隔半年检查一次，连续两次保持这样的结果就可以考虑停药。假如e抗原阴性的病人，没有e抗原血清学转换的指标，要延长到一年半以上停药。
这个停药标准对不对，还不能说清楚。美国定的是e抗原阴性的病人一定要达到表面抗原的血清学转换才能停药，这个目标时间更长。现在临床上用药我们一般告诉病人尽量长期用，达到停药标准我们也不主动动员病人停药。因为停药非常容易造成疾病反复，导致病情恶化，所以停药要跟医生商量，停药以后一定要按医嘱定期来复查，一旦有小的反复马上治疗。
问题二：抗病毒治疗是一个漫长的过程，患者最怕的就是病毒变异和耐药，应如何应对这个难题？
核苷类药物需要长期治疗，长期治疗就会出现病毒变异，病毒变异就会引发耐药。一旦发生耐药怎么办？患者一定要跟医生配合。一般病毒变异后，被抑制的病毒会出现小的反弹，这个时候要马上调整治疗。干扰素不会出现变异问题，因此应尽量选用干扰素，特别是年轻的病人。但是干扰素的缺点是反应比较大。核苷类药物要用两年、三年甚至于更长时间，时间一长就容易出现变异，变异就要耐药。第一，尽量选择强效、快速的抗病毒药，病毒被很强地抑制就不会出现变异。第二，选择变异率低的药。第三，选择毒副作用小、方便的药物。
目前4种核苷类药物，其疗效强弱依次是恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦。耐药率发生比较高的是拉米夫定，第一年大概20%，到第5年就升高到60%~70%，但5年以后耐药率不再增加，所以假如拉米夫定用到5年都不耐药，以后耐药就很少了。替比夫定上市还不到两年，也有一定的耐药率。阿德福韦耐药率比较低。目前恩替卡韦初始治疗的病人5年的耐药是1.2%，是较低的。但是假如拉米夫定耐药了再用恩替卡韦就要增加一倍的量，而且很容易出现耐药。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦3个药物的耐药位点是交叉的，所以一个药出现耐药，其他两个药都不太好选择，只能选择阿德福韦。
