第二军医大学附属东方肝胆外科医院特需科 杨甲梅 谢 峰
理想的控制肝创面出血和保证术中安全的血流阻断方法应具备以下条件：1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞。2.残肝无缺血再灌注损伤。3.不影响其他脏器的血液循环。4.保持全身血液动力学稳定。5.减少恶性肿瘤医源性转移的发生率。针对肿瘤的不同性质、肝硬化程度和肝切除术式，合理选择不同肝血流阻断方法是需要探讨的问题。
肝血流阻断有5种方法
Pringle法 Pringle于1908年开始应用常温下入肝血流阻断法于肝叶切除术（又称Pringle法）。其优点是操作简便，可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，控制断肝时肝创面出血效果明显，适于除肝门区肿瘤外的各种类型肝切除术，是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。
全肝血流阻断法 又称Heaney法。1966年由Heaney等首先建立，方法大致是：依次阻断膈下腹主动脉、第一肝门、肝下及肝上下腔静脉，切肝后开放次序与阻断顺序相反。由于膈下腹主动脉显露较困难，随后又建立了改良全肝阻断法，即术中阻断肝十二指肠韧带、肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，而不阻断腹主动脉。但此法对麻醉要求高。
全肝血流阻断的最大优点是使肝切除更安全，切肝时基本无出血，故又称全肝血流阻断下无血切肝术，并可有效防止因损伤肝静脉或下腔静脉引发的出血和空气栓塞。
半肝入肝血流阻断法 主要适于病灶位于半肝的肝叶切除术。常用的方法是于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉并予以阻断，阻断后可出现左右半肝清晰的分界线。如行半肝部分切除，可采用半肝血流间隙性或持续性阻断。Makuuchi采用阻断30min、复流5 min的方式循环阻断。不少学者报道连续阻断超过90min也是安全的。可见半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pringle法。
如果病灶位于某肝段，仅需行肝段切除时，可根据Cauianud肝段的血供原理，先于第一肝门处解剖分离病侧肝动脉，预置阻断带；再利用术中B超定位该肝段的门静脉分支，在B超引导下置入气囊导管以阻断该分支的门静脉血流，再阻断肝动脉分支后即可见到明确的肝段分界线；还可从门静脉导管中注入亚甲蓝，在染色肝实质的背景下更清楚地辨别肝段，可以精确地进行肝段或联合肝段切除。
半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断法 主要适用于病灶位于半肝，为降低肝静脉系统出血和气栓而建立的肝血流阻断方法。其要点是在第二肝门处分离阻断肝静脉。通过阻断肝静脉取代对肝上、下腔静脉的阻断，可以是右、中、左肝静脉阻断也可以是阻断某一主干，后者仅阻断所要切除肝叶的肝静脉。因不阻断腔静脉，对血液动力学的影响降低，大多数患者能很好地耐受手术过程。
绕肝提拉带肝血流阻断和半肝血流完全阻断法 2001年Belghiti等首次报道了采用绕肝提拉技术进行右半肝切除术，其技术要点：于第二肝门显露肝上静脉陷窝；暴露肝下腔静脉，用手指或血管钳沿肝背面与肝后下腔静脉间的无血管区疏松间隙向上分离，从肝上静脉陷窝穿出；沿建立的肝后隧道引入一条弹力提拉带；于第一肝门分离结扎右肝的血管；收紧肝提拉带；采用前入路方式先从正中裂劈开肝脏直至肝后下腔静脉前方，再离断右肝韧带与血管，切除右半肝。
失血最少影响最小为佳
总的原则是以术中失血最少、对肝功能和全身及相关器官功能影响最小为目标。术中肝血流阻断方法的选择，应根据术前影像学检查结果，结合病人术前肝功能，术中探查肝脏病理变化程度及病变位置，肝静脉、下腔静脉是否受侵犯，患者心血管情况以及术者和麻醉医师的经验和习惯等情况综合考虑而定。
根据笔者的体会，各种肝血流阻断方法均有各自的优点和不足，适用范围也有所不同。
全肝入肝血流阻断：最适于手术操作简单、断肝时间短、距肝门和下腔静脉有一定距离病灶的肝叶切除。
全肝血流阻断：最佳适应证是中央型肿瘤的肝切除，对术中可能发生肝静脉、腔静脉损伤者，可保证手术安全性。
半肝入肝血流阻断：适用于病灶较小、未侵犯第一肝门且局限半肝以下的肝叶、肝段切除。
半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断：适于肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门或局限于半肝的巨大肿瘤的肝切除。
半肝血流完全阻断： 肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门、下腔静脉的肿瘤的各种肝叶切除。
个别肿瘤生长在特殊部位，且体积巨大者，如肝尾状叶的巨大肿瘤已包绕下腔静脉，压迫第一、第二肝门者，往往需要多种阻断方法联合应用，才能完成特殊肝叶切除术。
