我从事临床工作多年，发现一些乙型肝炎患者，其HBV-DNA阴性，但谷丙转氨酶仍然反复异常。请问是什么原因？该如何治疗？
广东罗定市人民医院门诊部 黄梓峰
黄梓峰医生提出的问题，我在临床上也经常遇到。但通过仔细观察和深入分析，多能弄清原因，并对症施治。诊断思路可从以下几方面着手。
首先，要判断HBV-DNA的检测是否可靠 由于目前国内HBV-DNA检测比较混乱，所用试剂质量不稳定，故可出现假阳性或假阴性。不久前我就见到过2位患者，一位是典型HBeAg阳性慢性乙肝，A医院检测HBV-DNA阳性，而至B医院住院4个月，其间反复检测4次均为阴性，后送C医院检测又是阳性。B医院更换试剂重测后获阳性结果。另一位是抗病毒治疗的乙肝患者，C医院多次检测都已达到低于HBV-DNA检出限，患者偶尔去B医院检测，意外发现高浓度阳性，当时曾怀疑是否出现耐药变异，C医院当即再复查并送外地复检证实了阴性结果，后B医院也发现这是假阳性。
我们医学院的实验室在临床研究中已多次发现，临床提示可能有HBV复制的慢性乙肝患者血清标本，当用市售试剂检测阴性时改用本院自行研制的试剂复核呈现阳性。所以，你所碰到的病例，如果确实是慢性乙肝患者，不论是HBeAg阳性慢性乙肝或HBeAg阴性乙肝，此时测不出HBV-DNA，多应考虑是假阴性，不妨换用不同厂家的试剂或请其他医院实验室复核，有条件的最好用灵敏度更高的进口试剂复核，以排除假阴性。
第二，可给患者做肝活组织检查 该检查能直接了解肝细胞的炎症坏死和肝纤维化程度，并用免疫组织化学法检测肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达，可提示HBV的存在和复制程度，有助于隐匿性慢性乙肝的诊断。
第三，要考虑到其他病毒或非病毒因素引起的肝损伤 有很多被诊断为慢性乙肝的患者，特别是HBV-DNA确实阴性的患者，其实是非活动性HBsAg携带者，重叠感染了已知肝炎病毒，如HBV、HCV、HDV或HEV，应通过相关病毒学检测予以排除；也有的是重叠感染未知肝炎病毒，目前还无法检测到，需依赖临床观察；还有的是重叠感染伴有肝损伤表现的非肝炎病毒感染，如EBV、CMV等，也可通过相关检测予以排除。
非病毒因素中，目前居首位的是酒精性肝病，特别是伴有HBV感染或慢性乙肝，更易于加速肝病进展或恶化，可通过了解饮酒史和实验室检查特点（如AST> ALT）加以诊断。其次是药物性肝病，特别要注意到某些中药（如治骨伤药、抗风湿中药）也可引起肝损伤。再次是自身免疫性肝病，包括原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎和硬化性胆管炎。随着检测手段的增多和普及，发病率有上升趋势，应予重视和鉴别。
治疗时主要应针对病因。如确认是慢性乙肝患者，应根据相关指南，积极、慎重进行规范的抗病毒治疗。随着HBV-DNA被有效抑制，ALT会逐渐恢复到正常水平，除非是ALT过高（如达正常值10倍以上），或伴有黄疸，一般不必用降酶药物。如证实为重叠感染者，也应进行病因治疗（如抗HCV）或相应的对症治疗。降酶药物品种甚多，可根据当地货源酌情选择，不宜应用过多过滥。
宁波大学附属第二医院教授 王德扬
