哈尔滨医科大学附属第一医院消化病院院长 姜洪池
目前，手术技巧的持续改进已使肝切除围手术期的死亡率降至1%～5%。但如何使肝切除术更加安全、科学和有效，以最微小的手术创伤获取最佳治疗效果，仍是一个极具挑战性的话题。2007年，国外有学者首次介绍了以肝中静脉为标志进行精准肝叶切除的新技术。这一微创、精准、打靶式的手术，无疑为患有巨大肝血管瘤及肝癌伴肝静脉、下腔静脉广泛侵及等手术切除率低、风险高的病例带来了“定点清除”的曙光和希望。
新的挑战不断涌现
作为21世纪医学发展的主流之一，微创体现了现代外科学的必然走向，肝脏外科亦不例外。自首例肝切除术成功开展以来，肝切除的演进已先后经历了不规则性肝切除、规则性肝叶切除及解剖性肝段切除的三个发展阶段。从基本切除手术、血流控制方法改进，到对肝脏精细解剖的深入认识及先进手术器械的不断问世，所有基于减少手术打击的努力都极大促进了肝切除的逐步完善，手术禁区亦不断被打破。从理论上讲，肝切除几乎进入了游刃有余，无所不能的境界。
然而，因肝脏本身具有的解剖学和生理学特点，往往使手术出血量大、操作复杂、创伤重、并发症多。微创理念的不断丰富与微创技术的广泛应用，使其在较少出血、减轻损伤、加速康复等方面面临新的挑战。如何在术前制定出详细的手术方案？如何有效控制术中出血量，甚或进行无血肝切除？如何最大限度减轻残肝热缺血损伤，保留残肝功能？这些问题的提出、回答及阐明，恰好是微创外科理念的内涵和精髓，值得外科医师见微知著，深刻领会。
六大微创原则缺一不可
精准肝切除每一环节都需要微创理念和微创技术的强有力支撑。
术前评估与术中导航 术前应严格评估肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，对手术的可切除性作出初步判断，为选择最佳的手术方案提供依据。要详细分析、研究影像学资料，了解病灶与肝内主干血管及胆管的密切关系。此外，术中B超可直接在肝脏表面从多个角度明确病灶大小、位置、毗邻关系等，减少探查的盲目性。
手术切口的选择与显露 在充分考虑手术入路损伤与总体损伤比的前提下，切口要足够大。辅以悬吊拉钩固定，可以省力、充分暴露术野，便于无瘤术的操作，同时又可减少术中医源性损伤的发生。
区域性肝血流阻断 目前，尽管Pringle法仍是肝切除中最常用的入肝血流阻断手段，但对于伴有肝硬化、剩余肝脏较少的患者有一定的局限性。国内常用的区域性肝门阻断术，可根据拟切除肝叶、段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大限度地保留残肝功能，较传统方法更为合理。
切肝技术的微创化 俗话说，手巧不如家什妙。器械无创化是手术操作微创化的必要条件。我们提倡临床采用超声吸引刀、电刀或氩气刀和双极电凝的三刀联用法进行肝实质离断，控制断面出血，并根据具体情况分别采用丝线结扎离断、钛夹夹闭、丝线缝扎或烧灼进行止血。
肝脏提拉术于2001年被国外专家首先提出，其解剖学基础是尾状叶、肝后下腔静脉和肝短静脉间存在肝后间隙，对肝中叶切除具有很高的应用价值。我们在临床采用此法施行了9例肝中叶切除术，肝左、右叶分别位于两侧，中间只有管道相连。多条静脉均清晰可见，术野干净利落，值得尝试。
肝断面的处理 良好的肝断面处理不但可有效控制术中出血量，还能显著降低术后渗血、胆漏及感染等并发症的发生率。经过上述微创化的切肝技术处置，肝断面仅有少量渗血。断面渗血可用氩气刀直接喷灼，不确切处再用丝线缝扎。肝断面深部渗血可采用ZT胶（快速医用黏合剂）喷洒，并配以大网膜填塞、覆盖。目前，多不主张应用U型交锁缝合和8字缝合法处理肝断面，以免出现断端缺血、坏死、继发感染及流出流入道梗阻的情况。
健侧肝门的保护 有时肿瘤可延伸并紧贴健侧肝门部，且瘤体遮挡术野，极易伤及健侧肝门而致严重后果。因此，术中首先应将第1肝门管道的1级分支清晰游离开来，并用牵引带对健侧管道予以提拉保护。对显露的较大管道应排除为健侧肝门时方可处理。
微创观念重于手术技巧
事实上，精准肝切除概念的提出，既符合医生与患者的实际需要，也标志着肝脏手术技术进入了一个新的阶段。以往肝脾手术不出血，对外科大夫来说是不可想象的。而现在做右半肝切除术，其出血量完全可以控制在200毫升以下，这在上世纪简直是“天方夜谭”般的神话。外科微创化是精准肝切除进一步发展的基石，而精准肝切除则是在微创技术中的具体实践，也是微创理念在肝脏外科中的不断延伸与升华。
对于微创手术的概念，需要强调的是，观念比技术更重要。很多人认为只有腔镜手术才被称为微创的理念是不可取的。人体疾病有些可以用腔镜解决，而有些如肝脾等大脏器的手术，就不能仅靠腔镜来独挑大梁。如何应用不断发展的现代外科技术，尽可能减少患者的创伤，对外科医生而言，同样有如艺术创作，值得追求和探索。
（本报记者衣晓峰 通讯员陈英云整理）
