北京大学首钢医院普外科 刘京山 朱星屹
胆囊应该保留
在胆结石手术方面，学术界长期存在着切除胆囊（胆囊切除术）和保留胆囊（保胆取石术）之争。胆囊切除术的理论依据为德国医生Langenbuch在1882年所创的“温床学说”，认为胆囊是结石形成的“温床”，必须切除方可根治胆囊结石。
但是，胆囊切除术真的是一种完美的治疗方法吗？我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授、王训颖教授以及黄志强院士都曾针对温床学说提出了异议。如果说100多年前医生限于当时的技术条件，只能切除胆囊挽救患者生命，那么近20年来随着内镜技术飞速发展，医生的视野延伸到了人体的各个空腔脏器中，难道我们仍然可以无视胆囊切除的诸多弊病吗？
以往的实践证实，胆囊切除术在术后远期具有如下弊病。1.功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复。2.现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除胆囊的长远影响值得研究。3.成石性胆汁来自肝脏，改正脂质代谢改善胆汁成分比切除胆囊更为合理。
胆囊可以保留
针对以上情况，北京大学第一医院张宝善教授应用胆道镜技术首创了内镜保胆手术，开创了胆囊结石治疗的又一新方法。我们经过16年的临床实践，经过大量病例的长期随访，证实内镜保胆手术治疗胆囊结石后复发率低，而且还明显提高了患者的生活质量。切除胆囊患者常常出现的消化不良、腹胀腹泻、反流性胃炎以及胆总管结石的发生率增高等情况明显减少。对253名不同术式的胆囊结石患者随访研究显示，内镜保胆取石术后患者的生存质量明显高于开腹或腹腔镜胆囊切除术后患者。经过对以往612名内镜保胆取石术后患者的长期随访证实：术后1年、5年、10年复发率分别为0.49%、7.21%、10.11%。
不需担忧胆囊癌
既然内镜保胆手术具有很多的优势，但长期以来坚持切除胆囊的人仍大有人在，其原因之一就是担心保留胆囊后胆囊可能发生癌变。
张宝善教授等随访1008名内镜保胆取石术后患者，无1例发生胆囊癌变。其他许多医院的研究也得出了相似的结果。大量数据显示内镜保胆取石术后结石复发率不高，胆囊癌变的风险也不会高于正常人群。
“保胆”怎样防复发
由于技术所限，早期的旧式保胆取石术，没有应用纤维胆道镜彻底探查胆囊，所以术者根本无法看到或仅能部分看到胆囊腔内情况，切开胆囊后仅凭感觉用取石钳取石，是“盲人”取石。小的结石及取石钳夹碎结石产生的碎渣遗留在胆囊内，细碎结石慢慢长大，被误认为是“结石复发”，实则是“残留”！
而内镜保胆取石术与旧式保胆取石术最大的区别就是纤维胆道镜的熟练应用，这也是其技术核心。纤维胆道镜克服传统外科盲区，在胆囊腔内可以随意弯曲、照明，可以直视胆囊内部病变的真实面貌。纤维胆道镜下不仅胆囊腔内结石无所遁形，甚至隐藏在胆囊黏膜下的壁间结石也可悉数被发现并取出，尽管这些结石的直径往往仅有0.1mm。
内镜保胆取石术取右上腹2～3cm小切口，找到胆囊后在胆囊底部做小切口，纤维胆道镜自切口进入胆囊，取净结石后，应用可吸收线一期缝合胆囊，胆囊缝线在胆囊愈合后可逐渐吸收不遗留痕迹。此手术创伤小，术后恢复快，保留了胆囊功能。
另外，胆囊内存在一些特殊位置，例如许多患者胆囊管细长，呈螺旋状，胆囊管困顿的小结石很难顺利取出，在临床上需要格外注意。当然，消除这些胆囊腔内的盲区也是今后内镜科技进一步发展的方向之一。
