上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 郑民华 马君俊
腔镜治肿瘤安全性的争议——
尘埃终于落定
针对腹腔镜辅助治疗结直肠癌的质疑，欧美在上世纪末开展了一系列腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大宗病例随机对照研究（RCT），其结果已证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性。
西班牙的Lacy医师最早在2002年报道了一项包含219位Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者的腹腔镜与开腹随机对照研究，在中位随访43个月（27～85个月）后，总复发率腹腔镜组为17%，与开腹组27％无显著差异；腹腔镜组与开腹组总5年生存率分别为82％和74％，肿瘤相关生存率腹腔镜组91％，显著高于开腹组；III期病例无论在无瘤生存期还是总体生存期，腹腔镜组均优于传统开腹手术。
2004年，美国一项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT试验结果也获得相似结果。该结果促成了美国结直肠外科医师协会与美国胃肠内镜外科医师协会联合签署了一项同意声明：“由经验丰富的腹腔镜结直肠专科医师进行腹腔镜结肠癌根治手术，其疗效与长期生存结果与开腹手术是相当的……”
今年初，欧洲COLOR研究组包含1248例结直肠癌的多中心RCT研究结果公布：中位随访53月后，腹腔镜组3年无病生存率、总体生存率与开腹组均无显著差异。两组在局部复发、远处转移和切口种植上也没有差异。美国梅奥医学中心的Nelson教授对此评价：“该研究有力地驳斥了以往对腹腔镜技术在肿瘤手术中可增加肿瘤切口种植的观点，该研究的数据表明腹腔镜结直肠切除手术在肿瘤治疗方面并不逊色于开腹手术，这是腹腔镜肿瘤手术向前跨出的一大步，未来病患将因此研究成果而获益。”
至此，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效终于获得了较为全面的肯定。
“双镜联合”的兴起——
结直肠微创手术新探索
近年来，腹腔镜结直肠手术在技术上日趋成熟，在此基础上，腹腔镜结直肠外科医师又开始了新的探索与追求。其中，腹腔镜与内镜结合成为结直肠肿瘤微创手术的新热点。搜索Medline数据库，从2007年至今的短短两年时间内，涌现出一系列关于内镜与腹腔镜联合治疗结直肠息肉和肿瘤的探索性研究。
众所周知，结直肠癌的发生大多是从息肉恶变而来，随着内镜技术的广泛运用，越来越多结直肠息肉得到内镜下的早期诊断与治疗。在结直肠肿瘤微创治疗中，对于结直肠良性息肉和非浸润性恶变息肉，内镜是首选的治疗方式。但一些位于特殊部位的结直肠难治性息肉，单纯经肠腔往往无法顺利实施治疗操作。那些体积较大或广基无蒂柄的息肉，单纯内镜下的息肉摘除不仅操作困难，且易发生穿孔等并发症。
当内镜遇到上述困难时，借助腹腔镜在腔外的辅助，可以通过适当的牵拉肠袢、游离部分肠段等手段，尽可能降低肠腔转角的影响，暴露良好的手术野，使内镜操作变得可行。在腹腔镜的保护下，对息肉摘除后疑有穿孔可能或易发生穿孔的病例，可在腹腔镜下及时修补。联合应用腹腔镜与内镜的方式可使内镜治疗的适应范围有所扩大，使得部分良性或非浸润性结直肠息肉避免不必要的过度治疗。
2009年，德国Dirk Wilhelm教授报道了对146例结直肠息肉进行内镜结合腹腔镜治疗，其结论是：对于单纯内镜治疗困难的结直肠息肉，内镜结合腹腔镜治疗安全、有效，较之传统开腹手术优势明显，但建议目前应主要应用于良性息肉。
从我们的经验来看，对于一些体积较大、基底宽、位于特殊部位的结直肠良性息肉和非浸润性恶变息肉，内镜治疗困难，可以通过腹腔镜辅助下内镜治疗。而对于内镜无法治疗的良性息肉或对是否为浸润性癌诊断困难的患者，内镜辅助下的腹腔镜楔形切除或肠段切除术是可选的手术方案，还可以明确癌变息肉的分期，如术后病理证实为浸润性癌，可予以追加腹腔镜下的肠癌根治手术。
当然腹腔镜-内镜“双镜联合”技术目前尚处于早期开展阶段，仅在一些较大的微创治疗中心进行，对手术者而言需要积累一定的腔镜与内镜手术经验，因此尚未获得普及。对于恶性肿瘤的应用，尚需通过大宗病例的前瞻性研究，方能得到进一步推广与应用。
微创手术的未来——
我们准备好了吗？
微创外科很可能还只是外科治疗从有创过渡到无创的中间阶段，未来外科极有可能继续朝微创甚至无创化发展。如自然腔道内镜外科手术(NOTES)已成为目前国际微创外科界的一大热点。
美国Nelson教授认为：由于腹腔镜和内镜结直肠手术的对象是结直肠，而NOTES所需的自然腔道——肛门则是结直肠的解剖延续，这一优势将使NOTES成为腹腔镜与内镜结直肠手术在逻辑上的自然延伸，成为腹腔镜与内镜结直肠手术在今后的发展方向之一。目前关于NOTES在结直肠手术中的应用尚鲜有报道，但是值得关注的是，NOTES的兴起推动了内镜下手术器械的新一轮飞速发展。伴随着技术的进一步发展和高质量RCT研究的开展，腹腔镜结直肠手术会离微创化乃至无创化越来越近。
马上就评
我们的“短板”：前瞻性RCT研究
《中国微创外科杂志》执行主编 傅贤波
微创外科的发展必须以疗效为前提。其疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳，这是微创新技术得以推广的前提。在评定其疗效时，不仅要评定近期疗效，远期疗效评估也是不容忽视的，如胆道损伤修复术后胆石复发率，肿瘤手术后局部复发率、生活质量指数以及一、三、五年生存率等。应强调的是技术上可行不等于方法可行，而且小规模的病例报道及非随机化的手术结果并不可靠。这就需要我们对争议提供客观、可靠、科学的证据。需要我们遵循循证医学的准则。证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是指前瞻性随机对照试验(RCT)等设计合理、方法严谨、结果可靠、结论可信的临床研究报告以及基于RCT的系统评价和进行的meta分析。RCT是循证医学证据的主要来源。没有比较，就没有优劣。根据循证医学的原则，需要大宗的、多中心的RCT研究，需要长期随访资料作依据。因此，对一种新的治疗方法，新的术式进行客观的评定通常需5～10年。
在我国，腹腔镜结直肠癌手术开展于1993年，稍晚于腹腔镜胆囊切除术（LC），但完成的病例数和开展的地区、医院远不如LC普及，究其原因主要在于：1.患者的远期生存效果不够明朗。2.人们对于肿瘤根治的安全性心存疑惑。3.手术难度大，不仅需要熟练的腹腔镜手术技巧，更需要有一定的设备。4.手术相关费用远高于开腹手术。对于最后两项，随着腹腔镜技术、设备和经济水平的提高可以逐步解决，而前两项则更为关键。
肿瘤根治安全性和患者远期生存效果，通过郑民华教授的文章，我们欣喜地得知，根据大量高质量的RCT研究证据，从循证医学的高度，腹腔镜结直肠手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效已获得较为全面的肯定，为腹腔镜结直肠手术的广泛开展提供了充分的依据。值得提出的是，作者引用的文献都是论证强度很高的前瞻性、多中心、大宗的RCT研究，有中长期随访结果，有充分的数据作为论据，处处体现循证医学原则，因而结论十分可信。
然而，我们也应当看到，这些RCT研究的报道全部来自国外，没有一篇来自中国。我们从中国生物医学文献数据库检索，近年来腹腔镜结直肠手术的报道日渐增多，但多为论证强度较低的回顾性病例分析、描述性研究、经验交流等，不少只是同一所医院低水平的重复报道。即便有零星的对比研究报道，也是回顾性或非随机对照研究，没有RCT的报道。循证医学的主要来源是RCT与meta分析。如果我们总停留在经验总结的水平上，那么临床研究结论就不能提供令人信服的有力证据，也不可能为meta分析提供可靠的原始资料。当务之急是大力开展论证强度高、方法可靠的前瞻性RCT研究。哪怕是小样本RCT研究的结论，其论证强度也远比大样本的回顾性病例分析强得多。
