我曾经遇到过两位特殊的病人，现介绍如下。
例1：患者男性，48岁，被摩托车撞伤后渐进性人事不清3小时入院。入院时体检：中度昏迷，左侧瞳孔5mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射存在，左侧肢体偏瘫，肌力2级，右侧肢体活动自如，肌力5级。头颅CT检查，发现右额、颞、顶硬脑膜外较大血肿，右侧脑室受压，中线明显左移。急行开颅硬脑膜外血肿清除术，术中发现右颞骨线形骨折，脑膜中动脉破裂出血，清除出硬脑膜外血肿约70毫升。
例2：患者男性，65岁，跌伤后头痛伴呕吐一天入院。入院时体检：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，四肢活动自如。头颅CT检查发现左额叶脑挫裂伤伴脑内少量血肿。行止血和降颅压保守治疗。一个星期后，患者突然头痛加剧，频繁呕吐，很快不省人事，检查发现右侧瞳孔4.5mm，对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动自如，肌力正常。急行头颅CT复查，发现左额脑内血肿有增大，且水肿明显加剧，左侧脑室受压，中线向右侧偏移。急行左额叶脑内血肿清除加去骨瓣减压术。
体会:颅内血肿致小脑幕切迹疝的情况在临床中十分常见。而上述两位患者血肿对侧瞳孔散大，临床中比较少见，是属于特殊类型的小脑幕切迹疝。这是由于血肿侧颞叶钩回疝入小脑幕切迹，使脑干被推向对侧，使对侧的大脑脚与小脑幕游离缘挤压动眼神经所致。这种情况的发生率很低，但常使病变的定位产生错觉。所以，在临床上遇到脑疝的病人，一定要注意病变侧别的判断，不能仅凭瞳孔散大来判断血肿的侧别。只要患者不是脑疝晚期或濒临死亡，即使出现一侧瞳孔散大，最好术前都行CT检查，使手术有的放矢，避免钻孔的盲目性，而使血肿遗漏。
江西省抚州市第一人民医院神经外科 周仲藩
