健康报社区大讲堂
主题：慢性肾脏疾病的社区和家庭防治
时间：2008年3月2日
主讲：北京大学第三医院肾内科主任汪涛教授
地点：石景山卫生局一层报告厅
汪涛教授简介：汪涛教授，1966年10月出生于安徽省绩溪县，1988年毕业于安徽省皖南医学院。1995年获中山医科大学博士学位。1995年—1999年在瑞典Karolinska医学院读博士后。1999年始任中山大学第一医院肾内科教授，2000年被评为博士生导师。2001年底被聘为北京大学长江学者。2006年开始任北京大学第三医院肾内科主任、北京大学肾脏病学系副主任，北京大学肾脏病研究所副所长。全国青联委员，国际腹膜透析学会理事、亚洲腹膜透析分会负责人。多个国内外杂志的编委。2001年获John F. Maher奖， 2004年入选新世纪百千万工程国家级人才。发表论文300余篇，其中在国际杂志发表论文80余篇，多次被邀在国际学术会议作专题演讲。擅长慢性肾衰竭的治疗及慢性疾病管理。
各位领导、各位朋友：
大家早上好！
特别感谢健康报和石景山卫生局提供为我们这样一个平台，让我们有一个很好的交流机会。今天，我主要想跟大家说一说怎么在社区、家庭做好慢性肾脏病的防治工作。主要从几个方面讲：
过去肾脏病似乎离我们很遥远，现在感觉就在我们身边，因为它的发病率很高。现在我先给大家一讲一讲肾脏病的现状，然后怎么预防，肾脏病到底怎么管理。
肾脏病其实一点不可怕，如果管理好了，这种病是可以治疗的。
什么是慢性肾脏病？以前我们很疑惑，以前有很多观念，如慢性肾功能不全、尿毒症等很多的概念，造成医务界和病人之间的沟通有很大的困难。最近这几年，国际上把慢性肾脏病（CKD）的概念统一起来，大家的交流比较容易了。慢性肾脏病是指：不管是什么原因引起的肾脏的损害或者肾功能的下降，如果持续时间超过三个月，就可以定义为肾脏病。CKD主要是肾脏结构的异常，或者小便里有血尿，即使肾功能没有下降。还有，即使没有这些异常，肾功能已经下降，这两种只要超过3个月，就可以诊断为慢性肾脏病。对老百姓来说，大多数的肾脏病都是慢性肾脏病。医学界把慢性肾脏病分成不同的期，因为不同的期，管理的方法不大一样，分期也有利于学术界的交流。
第一，如果肾脏功能是正常的，但是小便里面检测有血尿、蛋白尿，即使肾功能正常，这也是肾脏病的一期。如果肾脏功能下降，就是二期。如果CKD到了30以上，就是3期。以上就是4期，需要透析。
有的人问我的肾脏病到底是几期？有一个公式，如果到医院检测血肌酐浓度。分期有利于医患的交流和疾病的管理。如果算出来，我的CKD是四期了，是不是需要透析了？不是这样，只要我们管理好了，它就不会继续发展恶化。即使是CKD5期也不见得马上达到透析的地步。
大家说，慢性肾脏病的些病人，好象离我们很遥远。不是这样，第一个数据是在石景山区做了一个调查，发现在40岁以上正常的健康的成年人当中，慢性肾脏病的患病率是11.3%，也就是说，40岁以上的人，10个人中有一个是肾脏病的患者。同时在广州做的调查和天津做的调查也发现，成年人里面10个人中就有一个肾脏病患者。
前两天，在北京市又做了一个调查，在18岁以上的人群中，也是10正常人里面有一个是慢性肾脏病的病人，可见发病率非常高。但是，很遗憾的，大多数的慢性肾脏病的病人并不知道自己得了慢性肾脏病，患病知晓率只有十分之一，即10个病人里面只有一个知道自己得了慢性肾脏病。不知道，这个疾病不断进展，我们知道了，如果我们去防治它，预防它，它就不进展，不预防就无形当中进展，它就是一个无形的杀手。随着年纪的增高，年纪最大，肾脏病的患病率越高。在60岁-70岁人群里面，肾脏病的患病率将近20%，70岁以上更高，平时看起来很健康的人里面，1/4的人是有慢性肾脏病的。我国台湾地区的情况更可怕。香港地区曾经做个一个调查，大概20%的人尿液检查是有异常的，但这些人外表看起来是健康的。台湾地区的医生也做了一个调查，在CKD3期以上，就是肾功能已经不全了，在一个人群里面，6%的人肾功能已经下降了。肾脏病是一个非常常见的疾病。但早期的慢性肾脏病的病人患病知晓率非常低，全世界都是一样，很多人并不知道自己得了慢性肾脏病，这才是真正可怕之处。
为什么慢性肾脏病越来越多？其中一个很重要的原因是人口的老龄化。人活的年纪越大，脏器功能就越来越低，肾脏是一个很重要的脏器，不难理解，随着人口的老龄化，慢性肾脏病会越来越常见。还有，慢性肾脏病的发病率越来越高，与现在糖尿病的病人越来越多、高血压的病人越来越多有关，这些病经过一些时间，会导致肾功能的下降，肾功能会越来越不好。还有一个就是药物的滥用，现在的药店到处都是，不舒服就自己去买药，这也导致了肾功能损害的人越来越多。在过去看到肾功能下降的病人里面，1/4是因为药物引起的。
还有，感染引起的肾小球疾病，，也是一个很大的问题。另外，知晓率和检测率比以前还是提高了，现在体检逐渐普及了，我们发现肾脏病的机会越来越高。一个很大的问题是，我们现在在临床上看到，当体检发现肾脏损害之后，患者的生活会发生了很大的改变。这些病人原来看似健康，可以工作，发现患病后可能要病退，可能要到处求医、求药，最后肾脏功能越来越低。这是我们需要避免的现象。
上面谈了肾脏病发病人数很多。但感冒也多啊，肾脏病跟感冒并完全不一样，因为肾脏病的治疗费用非常高，如果肾脏病不治好，发展到透析，一个普通的病人一年要花6万到10万元钱，所以透析在医疗保险里面是属于大病，这部分是属于特殊的报销，国家用了很多钱在这部分治疗。如果我们不去预防，不去做好它的防治，我们国家的负担会越来越沉重。
肾脏病怎么预防？上医医未病之病，中医医将病之病，下医医已病之病。第一级预防，是让那些没有得肾脏病的病人不要得肾脏病，对肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或者健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防慢性肾脏病的发生。一级预防的重点是在社区，在病人的家庭。
我们需要知道，肾脏是怎样工作的？肾脏是一个很重要的器官，在人体脊柱的两旁。肾脏有肾小球、肾管。肾脏的主要功能很简单，我们把肾脏比喻成一下水道，清除多余的水分和毒素。肾脏的功能一个是清除血液中的代谢废物、控制体液，维持体内水和电解质的平衡，控制血压，促进红细胞生成，维持健康的骨骼。
做好肾脏病的一级预防，我们首先要知道哪些人容易得肾脏病。糖尿病病人，他们是非常容易发展到肾脏损害的。高血压、动脉硬化病人，这是社区非常常见的。老年人、肥胖的人，肥胖人是肾脏病的高危人群。我国或者西方国家都发现，对透析的人的家属得肾脏病的几率远远高于其他病人；长期服用各种各样的药物，比如关节炎，长期服用止痛的药，也容易造成肾脏损害。所以我们社区的工作人员要做一些常规的筛查，及早发现这些人有没有慢性肾脏病。
慢性肾脏病怎么发现？一个是对高危人群进行检测、筛查。另外，要注意这些病人有可能出现的一些症状，但是很遗憾，慢性肾脏病的病人往往没有肾脏病特有的症状，这些症状往往其他疾病也可以出现。慢性肾脏病的症状有哪些呢？疲乏，工作之后感觉到累，精力不充沛，注意力不特别集中，食欲不好，睡眠不好，抽筋，相对特殊的表现就是病人可能会双下肢的水肿，眼睑水肿，皮肤干，病人原来晚上不起来小便，现在晚上要起来小便，这个时候很可以提示你的肾脏有问题。小便的时候经常有泡沫，这并不代表肾脏有问题，蛋白尿的泡沫往往是很细的泡末。小便后尿液形成的泡沫长时间不破灭，往往提示小便里面有一些蛋白，肾脏可能有损害。所以，社区的医护人员或者病人发现这样一些症状，或者是肾脏病的高危人群，希望能够注意自己有没有肾脏的损害。
大家说怎么知道自己的肾脏有没有损害？一个是前面有一些临床的症状，另外就是做一个尿常规的检查，可能会发现血尿、蛋白尿，或者什么都没有，或者做一个血常规和肾功能的检查。小便里面可能没有任何的变化，但是血肌酐可能增高，也代表肾脏功能损害。还有就是做肾脏超声波的检查。所以，发现肾脏病非常简单，尿常规，血常规和肾脏功能的检查，以及肾脏超声波的检查都是检测出肾脏病的有效方法。
如果我们发现了自己肾脏确实有损害了，小便里面有血尿、蛋白尿或者肾功能下降，怎么办？作为在社区工作的医护人员以及病人，要考虑到我们需要有一个正确的诊断思路。肾脏病是由很多种组成的，慢性肾脏病不是一种疾病，有很多种，其中有些是很容易治疗的，有些治疗起来相对比较困难。所以，一旦我们发现小便有异常或者肾功能有异常的时候，首先要看诊断是不是准确，是不是有误差，确定自己真的是不是得了肾脏病。如果复查发现真的得了肾脏病的人，需要考虑，我们的肾脏病到底是什么疾病引起的。肾脏病比其他疾病更容易诊断。在肾脏病的表现里面，可以分成不同的综合征：如急性肾小球肾炎综合征，无症状蛋白尿和（或）血尿，肾病综合征，慢性肾小球肾病综合征等。
任何一个慢性肾脏病的病人，首先要考虑到是不是全身其他疾病引起的，如果排除了继发性肾脏病的时候，才能够诊断这个病是原发于肾脏的疾病。因为继发性的是完全可以治愈。所以，常见的糖尿病、肾病、类淀粉样变等都可以引起肾脏病。
除了肾小球之外，还有一个就是肾小管、肾间质疾病，这些是可以治疗的。包括，慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死，止痛药肾病、重金属中毒等等，这些都是可以治愈的。
我们要知道慢性肾脏病的特点，肾脏病往往是跟随患者一辈子的疾病，而且往往伴随其他疾病。特别是随着患慢性肾脏病日期的逐渐延长，我们的全身系统，包括心血管、脑血管的疾病，都可能会出现，这些疾病很多不能治愈，但是我们完全可以控制它们不进展。关键的是，慢性肾脏病的防治不是仅靠医务人员，而是靠病人的自我治疗。所以慢性肾脏病要想控制得好、预防得好，很重要的是病人要主动参与治疗安排，而不是一切听从医护人员的。在慢性肾脏病的治疗里面，很重要的特点，是药物只起到辅助的作用，更重要的是我们的饮食、生活方式的调整，这是至关重要的。还有一个很重要的，慢性肾脏病因为是终生伴随患者，所以治愈不是我们的目标，恢复正常的生活才是我们主要的目标。现在我们发现很多人体检后发现自己有肾脏病，马上就病退，马上就不工作了，这是非常不利的，他们应该恢复力所能及的正常的工作。
慢性肾脏病与急性疾病是有很大的差别的，急性疾病是说我得了这个病，要养病，在家里休息，疾病好了之后再工作。慢性病不是这样，养病永远养不好，可能越养越不好。CKD治疗的目标是康复而不是治愈。病人生活方式的调整是CKD防治的关键而不是药物。医护人员是专业上的导师，而不再是单纯开药，要教给病人恰当的知识，指导他们掌握相应的技巧来改变生活方式。病人要主动地参与到治疗的各项决策中来，病人的自我管理是疾病防治成败的关键。
为什么这么说？我们社区的医护工作者一定要意识到，所有的慢性疾病和慢性肾脏病是一样的，我们的整个工作理念要发生变化。一位慢性肾脏病病人一年中跟我们医护人员接触的时间是很短的，一个月可能就10分钟、15分钟跟医生在一起，大部分时间是在家里自我治疗，我们的社区工作者应该意识到，病人是在家里自我进行治疗，这与我们治疗急性阑尾炎等外科治疗是不一样，惟一是必须让病人掌握防治技巧、掌握防治知识，让病人自我管理，这个疾病才能得到控制。为什么我们国家包括西方国家，高血压、糖尿病的控制率非常低？这与我们的医疗模式有关，医生只知道给病人开药，病人只知道吃药，病人不知道在家里自我防治。所以，我们的一个思路是，想办法把病人和家属培养成自我照顾的医生，在这个小范围里掌握的知识不需要很多，在这方面患者及其家属应该成为这个疾病治疗的专家，而不是单纯依靠医护人员，因为这个疾病的特点决定了，如果你自己要依靠医护人员，这个病是控制不了的。
发现了慢性肾脏病后该怎么办？不是怨天尤人，不是悲观失望，应该是调整心态，积极面对它，因为这个病是可以控制的。我们需要寻求帮助，需要掌握恰当的知识。得了这个病之后，需要改变生活方式，需要合理地治疗，合理地用药但绝对不是滥用药，不是用偏方治疗。需要积极控制血压，及时地控制感染，需要预防心血管的合并症。慢性肾脏病的病人在社区发现后，需要转诊到大医院，去确诊断究竟是什么病造成肾脏损害。另外，病人需要做好自我管理。自我管理到底管什么？慢性肾脏病自我管理，第一是管理自己的疾病以及它的治疗。我们需要遵从医嘱，吃必须吃的药，而不是滥用药，在营养师建议基础上，合理地饮食、运动，培养健康的生活方式，管理我们的合并症，定期到社区医院、大医院去看病，门诊随访。除了管理自己的疾病，我们的病人需要管理自己日常的生活，管理在社会上面应当承担的义务和责任，还要回到工作岗位去，在家里还要完成自己在家庭里的义务，完成作为父母、职工的角色。慢性肾脏病在发展过程中确实有一些不舒服，觉得疲劳，晚上要起来小便，注意力不集中，所以要管理我们的情绪。慢性肾脏病的治疗过程中，确实有很沉重的经济的负担，他们需要应对他们经济的负担，我们的医护人员应该理解，这许多的事对于我们慢性肾脏病的病人确实是一个沉重的负担，我们需要帮助他们，我们的家庭成员需要理解病人。
前面讲的是一级预防，很多时候这是能够在社区完成的。下面讲一些慢性肾脏病的二级预防，这是对于那些已经明确诊断慢性肾脏病的病人，怎么及时有效的治疗，延缓肾脏功能的恶化，控制住现有的症状。常见的，我们需要买一些药物。很常用的是一些免疫抑制剂，社区医生应该在大医院的医生指导下使用这些药物，因为这些药物往往副作用很大，它的适应症是很有限的。遗憾的是有的病人不需要用这些药物，但是用了这些药物。常用的有激素、环磷酰胺等；降压药物；利尿剂；营养制剂；改善贫血的药如促红细胞生成素和铁剂；磷结合剂：碳酸钙、氢氧化铝；从肠道清除毒素的药物：活性炭、大黄；酸碱平衡调节剂：碳酸氢钠。这是治疗肾脏病常用的一些药物。
这些药物我希望社区医院的医生能够在大医院的医生指导下，共同为病人进行治疗，我们的病人也应该了解每一个药物的作用和它的副作用，以及它的适应症。除了了解这些药物，还要了解什么因素引起肾脏病的恶化，比如高蛋白饮食；感染；药物；血容量不足；尿蛋白；尿路感染、梗阻；贫血；代谢因素（高血糖、高血尿脂、高尿酸、高钙等）；栓塞；其他脏器的病变，特别是心血管系统的疾病，这往往跟肾脏的损害相互叠加，相互影响，如果心血管疾病控制不好，肾脏功能下降更快。针对这样一些原因，我们在慢性肾脏病的防治上面有哪些主要的措施？其中最重要是调整病人的生活方式，高蛋白的饮食、高血压、高血糖，这些都是跟我们的生活方式密切相关，最重要的就是调整生活方式。还有原发性的疾病的控制，如果不控制，肾脏病会继续进展，比如红斑狼疮等。还有避免滥用药。如果病人出现了腹泻、感染，我们需要纠正病人电解质的紊乱和酸碱平衡的紊乱。控制血压最关键的不是药物，而是降低食物中的盐，对于正常的人，每天盐的摄入不要超过6克，对慢性肾脏病的人是每天不超过5克。你在菜市场全买新鲜的菜，一点盐和酱油都不加，就已经含了3克的盐。我们到店里买香肠，到饭店吃饭，这些菜里面因为加了一些糖，所以不觉得咸，但是已经吃了很多的盐。还有就是降压药物，但是这些药物有其他的副作用，所以一定要在医生的指导下使用。糖尿病肾病就是血糖控制不好，引起肾脏的损害，控制血糖一样是一个生活方式的问题。比如，我给你很大量的胰岛素，很大量的降糖药，结果回去吃大量的糖，你的血糖就不可能控制好，所以还是一个生活方式的改变。还有需要恰当的饮食，蛋白的饮食控制到0.6-0.8克/公斤体重。临床上，我们很多治疗没有效果，就是我们的医生自己都不知道低盐是什么概念。所以在这些技巧上面，在传统的治疗上面，包括社区的医疗，大医院的治疗，因为在这些技巧上没有教会病人，所以疾病的控制效果很差，我们只是告诉病人一些知识，这些知识却远远不够。我们要防治感染，需要纠正贫血，纠正低蛋白血症和营养不良，纠正高脂血症。
现在，国际上统一的说法是，慢性肾脏病是一种生活方式的疾病，它的发生跟我们的生活方式密切相关，发展也跟我们的生活方式密切相关。防治的根本就是要改变生活方式。现在很多药物的使用是治标不治本。常见的生活方式疾病有哪些呢？我们社区的医生和我们的病人密切相关。糖尿病，因为我们的生活越来越好，活动越来越少，静坐的生活方式越来越常见，吃入的东西消化不了，自然出现问题。高血压，吃的现成的食物越来越多，冠心病、代谢综合征越来越多，慢性肾脏病，慢性阻塞性肺气肿，这些都跟我们的生活方式密切相关。
为什么说这些病都是生活方式疾病？他们有哪些共同的特征？这些疾病的滋生有一些共同的土壤，在这些共同的土壤上面产生了这些疾病的共性，这些土壤是吸烟、酗酒，营养不当（营养过剩与营养不足、蛋白摄入过高、盐摄入过高、能量摄入过高、脂类摄入过高），少运动、体重过高和肥胖，这些是生活方式疾病的共同的土壤。
高血压是引起肾脏损害的最重要的因素，为什么呢？时间长了，高血压的病人可能发生冠心病、脑血管意外，为什么会引起这些疾病呢？因为血管出问题了。高血压的病人如果血管出问题了，而肾脏的血液也是由血管供应的，不单纯是心脏的血管出问题，肾脏的血管一样出问题。肾脏是由很多微小的毛细血管形成了肾小球的结构，当血压越来越高的时候，对肾小球的损害也会越来越大，时间长了，会有蛋白尿、夜尿增多，所以高血压是肾脏损害的原因，也是肾脏损害的结果。肾脏病的病人往往会有高血压，这里面有很多原因，我们认为其中一个最主要的原因就是当肾脏损害的时候，对盐的排泄能力下降了，正常的人吃多了盐通过肾脏可以调节排出，但是肾脏病的病人这种调节能力比正常人低，所以必须把盐降下来。另外，肾脏会产生一些内分泌激素，这些是引起血压增高的很重要的原因。往往肾功能下降的病人，几乎所有的病人在不同程度上血压都会增高。血压是在肾脏病进展过程中是一个持续作用的危险因素，血压越高，肾脏损害越严重。如果你有高血压，又有蛋白尿，这个时候产生的损害是叠加的效应。
我们对于血压的控制跟因为心血管系统疾病对血压的控制有点不一样，我们对肾脏的血压控制要更严格，血压一定要控制在135/ 85mmHg之内，理想的目标血压是130/80mmHg。
高血压的治疗包括：戒烟、少喝酒，关键是生活方式的调整。这是在国内做的一些研究，单纯从生活方式的调整上面就能改变血压。比如单纯减肥，体重每下降10公斤，血压可以下降5-20mmHg，运动，可以下降4-9mmHg等。在肾脏病的病人当中，降压药用一些什么药物？主要是ACE和ARB。这些药物对于我们来说是首选的，但是这些药物对于肾功能已经不好的病人来说，使用要特别谨慎。
另外一个原因是糖尿病。现在在西方国家，发展到透析地步的慢性肾脏病病人往往是糖尿病的病人。我们国家现在糖尿病的发生率越来越高，在我们的透析中心，现在糖尿病的病人占到30%-37%，在我们国家逐年上升，1型糖尿病和2型糖尿的病人都可能发生糖尿病病肾病。其发生机制涉及肾小球血流动力学改变、糖类代谢产物生成增多、活性氧自由基的产生和促纤维生长因子的上调等。
大家都知道改变生活方式的道理，但是却很难。为什么很难？知道医生说了，但是没有听进去，或者听进去了，但是没有理解。有时候是病人理解了，但是做不到。有的说是接受了这样的思想，但是不一定这么做。或者做了，但是没有坚持，实施了但不能持久，这是为什么高血压、糖尿病、慢性肾脏病控制很艰难的主要原因。
我们的社区医生、病人的家属和病人都要坚持一些理念，这是在我过去领导的团队里面，每个人都需要坚持这些思想。任何一个病人都想活得好一点，我们永远要相信每一个人都会成功，没有人希望自己失败，如果失败，他一定有他的原因，我们一定要找出这种原因，有时候是困难的，医生要帮助病人解决困难。生活方式的改变至关重要，但它的改变非常难，我们需要让病人掌握技巧，不单纯是知识，而且需要我们医护人员不断的帮助和不断的鼓励。
我们怎么改变病人的生活习惯和行为？理论上，我们做了很多健康教育，但是很多时候并没有效果，开始人多，但是到后来病人越来越少，因为有的觉得知识掌握了，但是没有效。所以，医护人员很重要的是我们要理解怎么去改变。第一，需要让病人知道为什么要改，我们做很多健康教育，让病人知道改变很重要。第二，需要让病人有一种改变的愿望，让他掌握技巧。当病人说“我知道，这个很重要，我要去改，我很容易去改，我能做到”，这样他一定会去改。但是，他去改，改了之后持续不了很长时间，因为这些生活方式往往是比较艰难的生活方式，所以过去这些年，我们创造了一些新的模式，就是让病人改变生活方式很重要，教会病人技巧，让他们了解这个改变并不难，还有就是持续的鼓励，不单纯是医护人员给予病人鼓励，家属也起很重要的作用，家属要鼓励病人保持这种良好的生活方式，只有这样，我们的医护人员，包括社区、大医院做的努力才能真正在病人的行动上面发挥出来，并持续不断地保持这样的良好生活方式，这样慢性疾病的控制才能真正有效。
在现有的医疗体制下，我们的社区医疗和大医院的模式非常相似，因为病人到这里来挂号、排队，很长时间，见了医生很短时间就打发走了。肾脏疾病的防治需要我们医患之间不断沟通，花很多时间让他们学习应对疾病的技巧。现在的门诊方式是不可能做到的，因为我们现在整个门诊方式是对急性疾病的治疗，而不是对慢性疾病的治疗。如果我们把慢性肾脏病的病人交到社区医生的手里，如果社区医生一样按照大医院的模式的话，这些病人是不可能治好的。所以，在过去这几年，在我们的医疗服务模式里面，在我所领导的团队里面发生了很大的变化，我们改变了传统的服务模式，我们不是让你挂号，我们可能带着一两百病人到一个公园里面一块儿讨论，怎么控制，怎么治疗，这样的效果比我们在医院里面看病好很多。我们举办的很多健康教育的活动，有杂志，还举办了病人之间的相互讨论和活动。
我们的慢性肾脏病的门诊也发生了改变。我们把这个门诊和专业门诊分开。糖尿病、肾病的病人能够集中在一起，让他们相互讨论，我们的医护人员会在旁边做指导，这个方法对还是不对，让他们相互交流。我们还有透析的门诊、高血压的门诊，全部分开，然后实行护士责任制，一辈子管他，做病人的坚强的后盾。
另外，我们现在在探索慢性肾脏病的病人到底怎么管，以后会探索高血压、糖尿病的病人怎么管。我们认为每一个慢性肾脏病的病人都应该参加这样的课堂的学习，必须得上某些课，掌握某些知识，要不然国家的负担会越来越重。最近我们有八节课，慢性肾脏病的病人必须经过这八节课的培训，这里面有的是知识，有的是技巧，每个星期我们有一节课，总共八周，第九周的时候我们会回来进行考核，考察你有没有掌握这些知识和技巧，据我们的经验，掌握了这些知识和技巧的人，比那些从来不听这些课的人要好得多得多。
三级预防就是指对肾功能下降甚至透析的病人及早采取治疗措施，防治尿毒症和某些严重并发症的发生，如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症等。整个慢性肾脏病的防治里面，现在在大医院是病人有肾损害了，三期、五期，最后透析，然后到离开我们，特别是透析，占了我们大医院医生70%-80%的精力。从古代的上医、中医、下医来看，我们医生所做的工作是真正的下医，我们的社区医生如果做好了，社区医护人员真正做的是上医，因为是在源头上面，是在做一级预防，让他们不出现肾脏病，我们三级医院的医生其实是在做下医的工作，社区医生是在做上医的工作。所以我们要结合起来，共同建立慢性肾脏病防治体系。怎么建立？一级预防应该以社区为主，因为高血压、心脏病、心血管疾病这些病人都在你们手里，如果他们一旦得了慢性肾脏病，这些疾病就会相互叠加，所以我们社区医护人员有责任让这些病人不要得肾脏病，一旦发现肾脏病，第一步是要转诊到大医院，在大医院医生的指导下面，我们会确诊这个病人是原发性的疾病还是继发性的疾病，诊断到底是怎么回事，再回到社区医院医生手里，由社区医生帮助照顾这些病人。二级预防是社区医院预防疾病进展，一旦进展就转诊到大医院专科，大医院监测病人病情变化，指导治疗。三级预防是大医院治疗为主，社区康复。
我们的病人在哪里？我们病人的家属在哪里？病人和病人的家属如果主动参与到这个治疗里面，我们疾病的预防可以做得很有成效，如果没有参与进来，我们的预防就很没有成效。在整个三级体系里面，病人和病人的家属永远是核心。
在二级预防里面，我们准备怎么做？我们现在准备建立一种模式，大医院要对社区医生进行一些知识的培训，技巧的培训，还有一些指南，共享一些信息。为什么我们要这样做？下一步社区医生怎么在这样的体系中发挥你们的作用？对于一个慢性病人来说，开始有一个诊断的过程，这些病人的治疗方案非常明确，很标准的治疗方案。所以，这个病人开始可能消耗我们以医院为基础的服务比较多，然后，这些病人回到家里，在家里做好自我治疗。所以，对于慢性疾病的病人，他所需要的照顾，如果分成百分比来说，医院需要的照顾很少很少，这个医院包括社区医院和大医院，真正需要照顾的是促进病人的家庭自我管理。当病人年纪增大，合并症越来越多的时候，我们还把病人放在家里，这个时候我们需要给予一些帮助呵护和辅助。比如一些特殊的家庭服务，请社区的医务人员，给他们进行一些帮助，让病人在家里进行自我照顾。如果病人病情继续发展，到了临终的状态，我们需要一些临终关怀的机构来帮助，这也不是大医院所能够承担的，这是我们国家将来应该拥有的整个慢性病的管理体系和架构。我们社区医院和大医院的职责是促进这样一些体系的形成，这些体系里面的人员都应该由我们去培养，让他们掌握技巧和疾病的相关知识。
今后，慢病管理怎么能够有成效？不是靠大医院、不是靠社区，是靠我们的人民，大医院和社区应该联合起来，去帮助我们的病人，主战场应该是病人的家庭，他们必须做好，主动参与，对自己的疾病负责。第二道防线是社区医院和大医院，我们的大医院可以通过社区医院，也可以通过健康教育大讲堂，直接把信息、技巧送达到病人手里。最后就是临终关怀机构。
我们做了很多的预防工作，很多治疗工作，在临床上确实看到有些病人肾脏功能在继续下降，我们的认识还在随着我们的实践不断提升，面对病人肾功能的下降，我们的社区医生掌握的这些病人，这些病人过一阵血肌酐增高，对医生的信任程度就下降，我们大医院的医生和社区医生感觉到很沮丧。首先是我们的整个团队，医生、病人、家属不要灰心，也不要怨天尤人。虽然我们不能解决这些问题，但是我们积累了很多的经验，会给以后的病人带来很多的知识；千万不要进行惊慌，要进行有效的沟通，要积极面对，而不是怨天尤人。我们需要排除非肾脏功能下降引起的一些变化，比如今天查血肌酐200和220，这很有可能是化验的误差，活动的变化，饮食的变化，但并不代表肾脏功能的下降。还有，可能我们吃了一些药物。真的确诊是肾脏功能下降，需要寻找引起它恶化的原因，是不是我们没有控制好，是不是高血压、糖尿病感染了，这时要及时把病人转诊到专科医生，在专科医生指导下治疗。
如何面对透析治疗？不要惊慌，不要怨天尤人。病人心里一定要知道不是为了透析而透析，不是为了移植而移植，我们的目标不是选择哪种透析方式，我们的目标是要活着，而且要活得长、活得有质量。每一种透析方法都有优点和缺点，我们一定要跟医护人员充分沟通、了解，看哪种透析更适合自己。现在对于透析疗法的选择，往往是一些非医疗的因素。如果你先选择了腹膜透析或者血液透析，并不代表你一辈子要做这样的透析，往往在透析过程中会出现不同的合并症，这是很常见的事，今天选择了这种透析，明天这里不舒服，可以转到另外一种透析，所以在透析的时候不要有太多的困惑。透析治疗在不断进步。
慢性肾脏病的病人，高血压、糖尿病这些慢性病人需要一些资源，主动参与到治疗过程中来。所以，我们提供一些资源，大家是可以用的。第一，我们有一个网站，健康报的网站，还有国家其他网站上可以获得一些相应的知识。我们有一个中国慢性肾脏病网，（www.aishen.org），这个网站里面有很多慢性肾脏病的知识。还有一个电子邮箱（pku3shenke@163.com），如果大家有问题，在社区解决不了，或者社区医护人员解决不了，可以发邮件，我们有专人回答。我们还有个杂志：《做疾病的自我管理者》；另外我们会成立一些病人的互助组，因为我们觉得病人帮病人可能比我们帮病人更好。
今天我要讲的东西，总结一下：慢性肾脏病很常见，它就在我们的身边。慢性肾脏病是可以预防的，可以不得慢性肾脏病，高血压、糖尿病的病人经过我的治疗，可以不得肾脏病，这个病可以不进展。要想控制高血压、控制糖尿病、控制慢性肾脏病，关键在于我们全社会的参与，我们病人做好自我管理，这是控制这个疾病最重要的手段。
谢谢大家！
健康报网友提问：我爱人前天查出双肾比正常者缩小近1/5，但肾功能正常，请问他平时生活中如何注意才能使肾功能不出问题，长期服用阿司匹林是否会影响肾功能？
汪涛：因为肾脏病早期没有症状，所以我们说它是一个沉默的杀手。这个病人去检查的时候发现双肾已经小了，虽然小，但是只要肾脏功能是正常的，只要能够把毒素、水份
排出去，内分泌正常，就没有大问题。所以不要紧张。为什么会用阿司匹林，因为我们说到栓塞，这个时候就可以用阿司匹林来预防，但是它可能会引起肾脏的损害，我们自己的经验是，一天吃一粒，我们发现如果这样用的话，我们很少会引起肾脏的进一步损害。我们现在没有总结这方面的应验，国际上看，这样可以有效预防肾脏功能的恶化。
提问：腰间盘突出，骨关节病是否会引起肾脏病？
汪涛：骨关节病本身跟肾脏病关系不大，但是往往我们会用很多药，很多是止痛药，大多数对肾脏是有损害的，所以骨关节病患者也是肾脏病的高危人群，因为他们长期吃这些药。还有就是我们要确定是真正的骨关节病，还是其他病，所以我们一定要考虑到底是什么病引起的骨、关节的症状，如果像红斑狼疮引起的骨关节病，也会引起肾脏的损害。
提问：我来自社区，您刚才提的低盐饮食，有没有食用的剂量？比如低是6克，后来一个更新的理念是5克？冠心病是6克吗？
汪涛：现在西方对于正常人群的推荐是一天摄入要低于6克，对于高血压的患者也是这样推荐的。去年国际肾脏病学会推荐的是，对于慢性肾脏病的病人我们不要超过5克，5克是什么概念？我说是正常的饮食一点盐不加，一点酱油不加，饮食里面已经有3克的盐了，加进去的盐就是2-3克，我们对病人的推荐就是6克以内，这是能做到的。因为我们每三个月给病人检测一次盐的排泄，如果临床上很稳定的人，可以用盐的排泄来判定盐的量。一是给病人恰当的知识，一是告诉病人技巧，盐虽然少了，可以用别的东西去调，比如酸的东西、辣的东西，这样调出来很有味道。比如在南方的清蒸鱼，我们可以一点盐不放，可以放一些生姜、大蒜，但是很有味道，这些技巧都是从病人身上学的，所以病人帮助病人往往比医生帮助病人更有效，不过有些错误的技巧是需要改正的。病人如果是长期吃盐，那改变起来会比较难，所以我们要不断地鼓励他，帮助他，说病人做得很好，药物的剂量减少了，血压不高了，生活也感觉到舒服了，这时候病人感觉到这样做很好，形成一个良性的循环。盐的控制往往在开始的两三个星期，一两个月，会很痛苦，之后再让他吃咸的东西他就不习惯了。
提问：还有一个就是年龄的问题，我们年轻人的运动量比较大，出汗比较多，这个对食用盐有限制吗？
汪涛：现在我们大多数慢性病的病人都是老年人，我们会给病人检测排泄盐的能力，如果排泄能力很低就要注意盐的摄入。
老干部社区提问：我有一个亲属在外地，他是一个学生，14岁，他得的是慢性肾小球肾炎，他有时候是一个加号，有的时候两个加号，这种情况下他应该怎样做治疗？还要吃什么药？在他的饮食方面需要注意什么？
汪涛：对于一个年轻患者，首先要明确这个病到底是什么引起的，到底是继发性的还是原发性的，还要判断是肾小球的疾病还是肾小管的疾病。不同的分类，不同的原因，整个治疗方案是不一样的。对于原发病的诊断和治疗 需要做一些活检。如果诊断很明确，是原发性的，就按照我今天讲的，会去用一些降低尿蛋白的方式，盐一辈子是要低的，是不是到6克，这是值得研究的，现在国际上面也没有人能够拿出这方面的经验，到底6克还是8克合适，但是盐的摄入是应该控制的，而且要正常地生活和学习，不应该背着包袱。
老干部社区提问：他可能是吃感冒药吃的。
汪涛：如果是吃感冒药造成的话，可能是一个简单性的肾损害。肾小管间质性疾病。肾小管间质性疾病病人病预后会很好。
老干部社区提问：他是一个外地的病人，他要是到北京三院来看病的话，需要怎么办呢？
汪涛：我们现在建立了一个网站，有很多人说我做慈善和公益的事情，我们建立这个网站，全是靠我们大家业余的时间去维护的。为什么建这个网站？因为我们整个疾病管理的方式不一样，但是我们每天沉重的临床负担，每天门诊看几十个病人，给每个病人几分钟、十分钟。没办法，不可能跟病人说很多话。现在我们把要跟病人说的话全部放在网站上，外地的病人一样可以登录这个网站，大多数问题都是一样的，医生有时间会去解答这些问题。
提问：肾病患者对食物种类有哪些要求，豆制品不利于肾病患者吗？
汪涛：饮食对肾病很重要。我的团队里面专门配了一个营养师，在北大医院。现在在三院，前后培养了三个营养师，一个是专职的，可以到国外讲学，这是国内唯一的肾科的营养师，如果大家要了解更详细的情况可以到我们的网站。
在饮食上面，对于肾脏病的病人，我们从西医的角度说是不忌口的，什么都能吃，就是盐不能吃，所以很多东西不能吃，比如榨菜、酱肉。所有的东西都要有量的控制。我们上大学的时候，教科书说肾脏病的病人豆制品是不能吃的，现在医学研究发现，黄豆类的东西，特别是豆腐是可以吃的，黄豆里面含有植物雌激素，对延缓肾脏病的发展是很有好处的。豆制品要吃，但是要有量的控制。
提问：门诊的尿路感染反复发作可以认为是CKD吗？如何理解自我管理？
汪涛：现在尿路感染还没有归到CKD，但是反复发作的尿路感染一定会有原因，这个里面要检查有没有结石，有没有畸形，有没有卫生的问题，一定要去检查，可以请专科医生看一看，查清楚原因。有的是肾脏结构异常，导致肾脏很容易感染。
