血脂异常调脂治疗中的举例分析及其合理用药
中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏
一、 举例1
患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。
入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL),
ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常。
诊断：冠心病：急性心肌梗死（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者（ACS,吸烟， 男，61岁）。
治疗：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1枚；（2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 40 mg Qn，消心痛 15 mg Tid。1周时，无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V4 QR，T倒置，血LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)，出院。
6周时，无不适感觉,血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅。血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 ，mg/dL (1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查。6月时，有时心悸, 血压120/70 mmHg，HR 74 bpm，ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)，继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid, 定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案。
分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L) 。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果才可信。（3）他汀类是"ABCDE" 二级预防的重要药物，入院时应立即启用。 越高危病人，越应强化治疗。（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 40mg Qn可使LDL-C降50%以上。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT、CK及血脂。（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀 10-40mg Qn、
辛伐他汀 20-40mg Qn；刚上市：罗苏伐他汀 5-20mg Qn，匹伐他汀 2-4 mg Qn。（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大。
二、 举例2
患者女性， 58岁 多饮多尿半年。体检：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰围 85cm ， BMI 25.3kg/m2，空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2 mmol/L，HbA1c 8.0%； 血脂：血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L), HDL-C 40 mg/dL (1.03mmol/L)。
诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)，代谢综合征，高危患者。
治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀 20 mg Qn，替米沙坦 80 mg Qd，
阿卡波糖 50 mg Tid，二甲双胍 0.25 Tid。配合改善生活方式。
4周后，血压126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰围 82cm ， BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖 7.2mmol/L；血脂：血LDL-C 95mg/dL (2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29 mmol / L)。
分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.29 mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(<6.1 mmol/L)。（3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
三、举例3
患者 男性 76岁 高血压30年，最高BP 190/116 mmHg, 吸烟40年、已戒烟10年, 正服"复降片"2片 Bid，体检：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG260 mg/dL (2.0mmol/L),HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。
诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。
治疗：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd。6周后，血压150/60 mmHg ，HR 76次/分；血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。
分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均达标。（2）并使血压接近达标(150/60 mmHg )。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。（5）长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀 40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀 20-40 mg Qn 。
四、合理用药体会
2007年更新的美国成人胆固醇教育计划第3次报告（ATP III）及2007年中国血脂异常防治指南均强调，为大幅度提高高血脂的控制率和降低心脑血管病的发生和死亡率，必须坚持指南推荐的合理用药原则，科学制定个性化方案，并鼓励医患之间互动，药物与非药物疗法相结合，预防与治疗相结合，全面控制心脑血管病的各种危险因素。
根据循证医学的原则和合理用药的思路，从所推荐的最新5大类调脂药物中，包括他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸鳌合剂及胆固醇吸收抑制剂，选择最适合特定患者的合适的药物品种、合理的剂量、必要时谨慎选用协同的配伍以及掌握适宜的随访、调药时程。体会如下：
(一) 明确治疗目标，体现个体化的目标疗法
1． 调脂首要目标：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
(1).极高危患者：冠心病加上糖尿病，长期吸烟、高血压等危险因素控制不好，或者合并代谢综合征的多项危险因素（血清TG升高、HDL-C降低、肥胖），近期心肌梗死及不稳定型心绞痛。应积极强化调脂，使其血清LDL-C目标水平<100 mg/dL，可选择性<70-80 mg/dL水平。
(2).高危患者：确诊的冠心病（CHD）及其等危症（CHD以外的四肢、颈动脉或脑动脉粥样硬化病、糖尿病及多项危险因素者）。应强化调脂，对所有LDL-C>130 mg/dL以及几乎所有的LDL-C在 100～129 mg/dL的患者，使用他汀类药物使LDL-C<100 mg/dL。
(3).中危患者为具有2项或以上危险因素者（吸烟，高血压， HDL-C<40mg/dl,早发CHD家族史，年龄男≥45岁、女≥55岁）。使用他汀类药物，应该将LDL-C水平从160 mg/dL 降至<130 mg/dL的目标水平。其中，对于中危分类中的较高危亚组（中高危）患者（如血脂异常合并高血压、或其他危险因素未控制者），当LDL-C>130 mg/dL以及一部分LDL-C 100～129 mg/dL的患者，用他汀类药可使LDL-C水平<100 mg/dL。
(4). 低危患者为，0～1项危险因素者。当LDL-C >190 mg/dL时，才用他汀类药物将LDL-C降至<160 mg/dL。
2．调脂次要目标：降低非HDL-C。非HDL-C代表LDL-C 和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的综合水平，等于TC减去HDL-C，其目标水平(mg/dL)为: CHD及其等危症者< 130；≥ 2个危险因素者< 160； 0～1个危险因素者< 190 mg/dL。
3．重视综合调节其他血脂水平： TG正常水平应< 150 mg/dL(<1.69mmol/L)。HDL-C >40 mg/dL（男）~50 mg/dL（女）。
(二) 危险分层评估，高危病人需合理强化治疗
1. 血脂异常程度越高者，危险性越大。
2. CHD主要危险因素越多者、而且控制不力者，危险性越大。
3.还应关注CHD若合并其他参考危险因素，会使危险性增加。譬如，肥胖，缺乏体力活动及不良饮食等，脂蛋白(a)、同型半脱氨酸及促血栓炎症因素升高，微量白蛋白尿，血肌酐升高，单纯空腹或餐后血糖异常等。
4.要重视代谢综合征：腹型肥胖(腰围男>90 cm, 女>80 cm)，TG升高(≥150mg/dL),HDL-C降低（男<40mg/dL, 女<50mg/dL），血压升高(≥130/85mmHg), 胰岛素抵抗(空腹血糖≥100mg/dL, 伴或不伴糖耐量异常)。纠正代谢综合征是调脂治疗的次要目标。
5.有时候还需除外继发性血脂异常（发生率约5%左右）:糖尿病未控制，甲状腺功能减退症，梗阻性肝、胆疾病，慢性肾衰以及孕激素、皮质固醇类激素等,并予以相应对因治疗。
(三) 综合调脂治疗，力争全面达标
1.治疗性生活方式改善(TLC)：用于：所有血脂异常者，包括CHD
一级和二级预防。同步配合药物疗法。
(1) TLC内容：①降低饱和脂肪（< 7%总热量）及胆固醇摄取（< 200mg/dL）；②增加体力活动；③控制体重。④推荐摄入多不饱和脂肪占 10%总热量; 单不饱和脂肪占20%; 总脂肪25%～35%; 碳水化合物50%～60%;蛋白质占15%总热量;纤维素, 20～30g/d; 使总热量摄入与消耗平衡,保持理想体重。
(2) TLC和降LDL-C药物应用的流程：LDL-C超标者，经6周 TLC和/或药物：（a）达标，维持；(b)未达标，强化（加用植物甾醇、纤维素或就诊于营养师）。再经6周 TLC和/或药物：（a）达标，维持并全面调脂；(b)未达标，强化调脂药治疗或就诊物于血脂专家。每4～6月监测疗效及安全性。
2. 应该辨型用药，即以TC增高为主者，首选他汀类药物；以TG增高为主者，首选贝特类药物；若CHD及其等危症，即使为混合性血脂异常，也尽量首选证据最多的他汀类药物，必要时谨慎合用合适的其他调脂药物。
3. 调脂治疗中值得注意的几个其他问题：
(1).高危和中高危患者，应将LDL-C下降30%～40%；(2).要使LDL-C<100 mg/dL，约50%以上的患者需加量或合并用药（胆酸鳌合剂或胆固醇吸收抑制剂等）；(3).若高危患者，LDL-C和TG升高及HDL-C降低时，可考虑他汀类辅用贝特类或烟酸类等药物，但应防止肌病等严重不良反应； (4). 调脂治疗中，应注意其安全、有效的净效应，LDL-C水平虽然低比高好，但应权衡利弊，适可而止，少担风险、少花钱、多获实际的临床疗效。
(四)调脂药物的分类及用法
个性化用药的关键在于：准确评估患者的具体情况，并深刻理解各类调脂药物的临床药理学特点，安全、有效使血脂达到理想水平。
1.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）: (1)调脂效果:主要降TC和LDL-C水平，兼降TG以及提高HDL-C水平。即LDL-C↓18%～55%, HDL-C↑5%～15%, TG↓7%～30%。(2) 不良反应: 肝酶升高、肌病。(3) 绝对禁忌证:活动性或慢性肝病；相对禁忌证：与某些药配伍时（例如，环孢素，大环内酯类抗生素，抗真菌药物，细胞色素P450抑制剂的纤维芳酸及烟酸类等）。 (4) 临床试验结果: ↓主要冠脉事件、死亡、中风及介入/手术需求。（5）常用药物及其剂量：洛伐他汀40(20~80) mg/日；普伐他汀40(20~40) mg/日；辛伐他汀20～40(~80) mg/日；氟伐他汀40～80 mg/日；阿托伐他汀10(10~80) mg/日;罗苏伐他汀5～10mg; 血脂康0.6 Bid。（6）他汀类药物机理，抑制肝细胞HMG-CoA还原酶的活性，促进了LDL-C受体的产生或活性增强，使体内胆固醇合成减少、分解增加，从而导致血清LDL-C浓度下降。
2. 胆酸螯合剂：(1)调脂效果: LDL-C↓15%～30%, HDL-C↑3%～
5%, TG无变化或者↑；(2) 不良反应: 胃肠不适、便秘，↓其它药吸收; (3)绝对禁忌证：异常 -LP症TG>400mg/dL，相对禁忌证：TG>200mg/dL； (4) 临床试验结果: ↓主要冠脉事件和死亡。（5）常用药物：考来烯胺4～16 g/日；考来替泊5～20 g/日；Colesevelam2.6～3.8 g/日。（6）主要机理，该类药物与含胆固醇的胆酸螯合后，随粪便排出，并同时反馈性使肝细胞表面的LDL受体数目及活性增加，LDL分解代谢加速，从而使血清LDL-C水平下降。因该类药物的胃肠不良反应明显，故近年在国内已逐渐少用。
3. 胆固醇吸收抑制剂: 与前类药物的机理相近，抑制胆固醇在肠道中吸收，依泽麦布（Ezetimibe），即将在国内上市，据文献报道，每日10mg可使血清LDL-C水平下降25%--45%左右，而且与他汀类合用疗效更好。
4.烟酸：(1)调脂效果: 主降TG、兼降TC，可显著升高HDL-C,即LDL-C↓5%～25%, HDL-C↑20%～30%, TG↓20%～50%；(2) 不良反应: 面色潮红，高血糖，高尿酸（痛风），上消化道不适、肝毒性; (3) 绝对禁忌证：慢性肝病，相对禁忌证：糖尿病、高尿酸、消化性溃疡； (4) 临床试验结果: ↓主要冠脉事件，可能↓总死亡。(5) 常用药物：速释剂1.5～3.0 g/日；缓/控释剂1～2 g/日；人工合成的烟酸衍生物：阿西莫司 0.25 Tid。(6) 该类药物代谢物烟尿酸通过抑制cAMP，使TG酶活性降低，脂肪组织的脂解作用减弱，肝脏合成VLDL减少，继而使中间密度脂蛋白（IDL）及LDL也减少。另外，烟酸在CoA作用下，与甘氨酸合成烟尿酸的过程中，阻碍了肝细胞利用CoA合成胆固醇。但是，该类药物量小时作用小，而量大时耐受性低，故其用途在国内受限。目前国际上正在进一步探索其与他汀类合用，可扬长避短。
5.纤维芳酸类（贝特类）：(1)调脂效果: 主降TG、兼降TC, 即 LDL-C↓5%～20%（TG高者可↑）, HDL-C↑10%～20%, TG↓20%～50%；(2) 不良反应: 消化不良、胆石症，肌病，在一项称为"WHO研究"中无法解释的非CHD死亡有所增加; (3) 绝对禁忌证：严重肝、肾疾病； (4) 临床试验结果: ↓主要冠脉事件。(5)常用药物：吉非贝齐0.6 g，bid；非诺贝特200 mg/日；氯贝特1 g，bid。(6) 作用机理：通过激活类固醇核受体，如过氧化物酶体激活型增殖体受体（PPAR）等，增加脂蛋白脂酶（LPL）的活性，增加载脂蛋白（Apo） AI、AII的浓度，降低Apo CIII浓度，导致血液中的乳糜微粒及VLDL加速降解，从而使TG及小而密的LDL水平下降、HDL-C水平升高。然而，迄今仍无有关该类药物对总死亡率降低的有力证据。另外，贝特类药物对于代谢综合症作用的最新研究，是调脂治疗的另一热点。
6.其他调脂药物，（1）普罗布考，0.5 Bid，既降TC、LDL-C以及HDL-C，又具有强烈的抗氧化作用，抑制LDL氧化，继而抑制其通过清道夫受体进入巨噬细胞后形成泡沫细胞，从而对抗动脉粥样硬化的发生与发展。不良反应: 恶心、腹胀，有时腹泻、肝酶、肌酶一过性升高；长期用药偶见心电图Ｑ－Ｔ间期延长。
（2）ω-3不饱和脂肪酸，如多稀康、脉乐康及鱼油稀康等，主要包含二十碳五稀酸（EPA）和二十二碳六稀酸（DHA）。主降TG，还有一定的抗栓作用，也有延缓动脉粥样硬化的发生和进展的一级和二级预防的RCT试验证据。选药时关键要使EPA、DHA含量较高，尽量达到国际上＞84％的标准。用法，如脉乐康0.5-1.0 Tid．不良反应: 较少，最主要为鱼腥味所致的恶心，有出血倾向的患者慎用。
(五)调脂药物的个性化合理用药的几个注意点
1．明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
2．选择合适的药物品种：个药效应有所不同，譬如对LDL-C降幅较大者目前属罗苏伐他汀（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG的为阿托伐他汀；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀对升高HDL-C的作用相对明显，等等。
3．选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体质、体重、性别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。（2）药物的个体化特点，不同病期也有剂量差别。（3）应观察俩药合用时，较好的选择是副作用互相抵消，又便于调整剂量。（4）有时药物浓度还受食物影响。
4．选择合理配伍：用药的理想原则应该：两药或多药合用时，疗效应该协同或相加;副作用互相抵消或减弱；用药的风险与费用不增加；应用方便，容易维持，患者的顺从性好。
5．药物与非药物疗法应该密切配合，优势互补，合理应用；应抓主要、兼顾一般，不断调整。综合评价效/险和效/价比值。指南与病人的具体情况相结合，还应建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，使疗效最大化。
6．不良反应动态监测与预防: 如感觉肌痛时, CK高于正常高限值5倍以上，应该减药或停药；若CK升高10倍以上，立即停药、严密监测肾功能和肌红蛋白等，防止横纹肌溶解症及肾功能不全。若GPT超过3倍，可考虑停药，待肝酶恢复接近正常后，重新开始或更换其他合适的药物。他汀类药物合用经CY P450 3A4途径代谢的以下药物可能会增加不良反应：红霉素、非洛地平、利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、硝苯吡啶、环孢素、酮康唑、华法令、吉非贝齐及胺碘酮等。
必要时，他汀类药物可与胆固醇吸收抑制剂（ezetimibe）、或Omega-3不饱和脂肪酸等合用，保证在安全的基础上增加调脂疗效。
若确需他汀与贝特类药物合用时，既要严密观察、又要选择严重不良反应纪录较少者，如氟伐他汀（代谢酶途径为CY P450 2C9）或现代中药血脂康等；也可尝试早上服用贝特类、晚餐后服他汀类药物。
7. 对于老年人，经PROSPER(普伐他汀)和CCSPS（血脂康）等试验证实，调脂治疗安全、有效。在选药时注意：选安全系数大的药，如普伐他汀、氟伐他汀或者血脂康；一般使用常规的标准剂量，病情稳定后可调整合适剂量；少用长半衰期药物。
8. 对于高血压病人，在ASCOT等试验中显示，高血压合并其他危险因素时，也需要积极应用他汀类药物。据流调显示，高血压对于国人是最重要的危险因素, 其危险程度相当于3项其他危险因素，在危险性评估时应该注意这一点。
总之，应该坚定不移地坚持安全有效的循证医学的正确方向、医患互动、规范医疗、个性化合理用药，长期有效防治心脑血管病的发生和发展。
高血脂调脂治疗中的举例分析及其合理用药
请选出下列习题正确答案（多选）
1. 老年男性、急性心肌梗死的极高危的高血脂患者，有冠心病家族史、吸烟等危险因素:
(1) 血清LDL-C目标水平<100 mg/dL，可选择性<70 mg/dL水平。
(2) 尽早开始用药，不要等血脂结果。
(3) 越高危病人，越应强化治疗。。
(4) 他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。
2．他汀类调节血脂治疗（调脂）中应该注意：
(1) 首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。
(2) 他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT、CK及血脂。
(3) 调脂幅度较大的他汀类药物目前为：阿托伐他汀、辛伐他汀等。
(4) 他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大。
3. 糖尿病合并血脂异常的患者应注意：
(1) 明确糖尿病是冠心病的等危征。
(2) 糖尿病为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.29 mmol/L）全面达标。
(3) 糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。
(4) 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
4．治疗高血脂:
(1)必须坚持指南推荐的合理用药原则，科学制定个性化方案，全面控制心脑血管病的各种危险因素。
(2)使用最强的降脂药物，使所有患者的血脂水平越低越好。
(3)中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。
(4)长期用药的安全性较好的他汀有：氟伐他汀，血脂康，普伐他汀等。
5．调脂治疗中值得注意的几个其他问题：
(1) 以TC增高为主者，首选他汀类药物；以TG增高为主者，首选贝特类药物；若CHD及其等危症，即使为混合性血脂异常，也尽量首选证据最多的他汀类药物。
(2) 所有高血脂患者，至少应将LDL-C下降30%～40%。
(3) 药物与非药物疗法应该密切配合，合理应用；应抓主要矛盾、兼顾一般，不断调整治疗方案。
(4) 治疗高血脂的同时，一定要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。
高血脂调脂治疗中的举例分析及其合理用药
参考答案：
1.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。
2.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。
3.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。
4.（1）、正。（2）、误 。（3）、正。（4）、正。
5.（1）、正。（2）、误 。（3）、正。（4）、正。
冠心病诊断、治疗举例分析及其常用原则
中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏
一、 举例1
患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。在劳累后及生气时诱发，每次持续几秒钟到40分钟左右，胸痛部位在左前胸而不固定，且伴左肩胛区丝丝拉拉或针刺样疼痛，有时按摩后或叹气后减轻。平时ECG多导联T波倒置或低平，胸导ST段上斜形下移0.05mV, 但2年内的多次ECG无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经1年。
入院查体：血压130/80 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（--）。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.0 mmol/L。
血ALT、Cr及T3T4Tsh均正常。
诊断：胸痛待查，植物神经功能失调？更年期综合症？经对症及调理治疗6个月后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常。
治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg, 每日1次；银杏叶胶囊0.25，每日3次；芬那露0.4, 每晚1次。（2）健康教育，消除顾虑；（3）让其多参加体力活动或者社交活动。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm，ECG:V1-V4T倒置减轻，余无异常，出院随访。
分析：（1）因该患者为中年女性、胸痛极不典型，且平板运动试验阴性（-），加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。（2）因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常，可以确定排除冠心病。（3）植物神经功能失调，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）对此类病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。（5）有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时请妇科医生评价或联合治疗。（6）对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。
二、 举例2
患者男性， 50岁 阵发性胸痛半年。每次快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后1-2分钟后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg, 现正服复方降压片2#，每日3次，否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支，饮酒少量。体检：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性（+），运动至Bruce2级时，V1-V4导联ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰围 92cm ， BMI 26.3kg/m2，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%；血脂：血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG170 mg/dL (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；代谢综合征。
治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀 20 mg Qn，比索洛尔5mg Qd, 安博诺（厄贝沙坦150 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd，尼群低平10mg Bid。配合改善生活方式。
1周后，血压120/80 mmHg ，HR 64次/分， BMI 25.3kg/m2，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖 7.0mmol/L。4周后心绞痛症状明显减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 可见前壁缺血的程度减轻并且引发缺血的阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。冠状动脉造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放置支架，继续进行"ABCDE"二级预防药物治疗。
分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。（2）又因该患者为稳定性心绞痛的病人，故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的"罪犯血管"为: LAD，及其缺血程度和耐受性，引发缺血的阈值为Bruce2级。（3）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）全面达标。（4）对于所合并的代谢综合征，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标(<6.1 mmol/L)、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。（5）安博诺、尼群低平及比索洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。（6）一药多效，如安博诺同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，尼群低平及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的证据。（7）一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（<70-75%左右）,不主张积极放置支架，尽量使用药物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。
三、 举例3
患者，男，62岁，阵发性胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟后好转，但多次ECG正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。近10天来，胸痛发作次数增多及其持续时间延长至10几分钟/次。1小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝酸甘油仍不缓解，持续胸痛1小时来就诊。吸烟史30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其出血倾向病史。
入院查体：血压160/98 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V6 ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu及其生化全套大致正常。其中，TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。
诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。
治疗：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时), 放置支架1枚；（2）阿司匹林300 mg 即刻嚼服，以后每日300mg Qd，氯吡格雷 300 mg St, 次日后每日75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 40mg Qn，硝酸甘油静滴48小时后渐减量至停用，15ug/min开始，每10min增加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）40mg 皮下注射Q12h。
CK-MB峰值在发病后第10小时，108 IU/L。发病后1周时，无胸痛等不适感觉, 出院。当时血压130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。
发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。
在发病6周时，患者仍无明显的不适感觉, 血压120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查。
在发病6月时，有时心悸, 血压130/68 mmHg，HR 74 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。Holter无心律失常。症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid。
在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn，6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dL (2.1 mmol /L)，继前治疗。以后定期复查, 长期坚持上述ABCDE二级预防方案。
分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。（2）在距发病2.5小时就经急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，故使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保护了心脏功能。时间就是心肌，时间就是生命。
（3）对急性冠脉综合症，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。但另一方面，也要避免出血等不良反应。
（4）还要同时对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及围绕戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善尽量全面达标。
（5）尽早用他汀类调脂药，是"ABCDE" 二级预防的重要药物，越高危病人，越应强化治疗。其中，调脂目标:血LDL-C应<70-80 mg/dL (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大、不良反应较小。
（6）减低心肌耗氧量：血压<120-130/70-80 mmHg, 心率<60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。
（7）平板运动试验是评价冠脉功能的最有效的手段之一， 如果阳性或合并典型的心绞痛症状，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。
四、 冠心病合理诊治体会
（一）、树立正确的冠心病概念
冠心病应该是"冠状动脉性心脏病"（Coronary Heart Disease, CHD）简称。尽管冠心病中绝大多数（95%以上）由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。文献报道，2/3的急性心肌梗死患者的梗死相关的冠脉狭窄不足50%；其次有些冠造<50%病变行冠脉内超声检查，其狭窄可能会超过50%、而且为有意义的病变。因此，仅仅用冠造形态学诊断容易引发误区。
（1）、冠心病的概念：冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。
（2）、对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄<50%的患者，应该诊断为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD便转变成为了CHD。然而，所有的CHD应该同时就是CAD。
（二）、掌握规范的冠心病诊断
有些医生，当看到心电图有T波低平或倒置，或者ST段轻度下移，均诊断为"心肌缺血"，就随便带上冠心病的帽子；也有人将室早、房早等心律失常，若出现在年龄大者就诊为冠心病，年轻者断为心肌炎；还有人不详细询问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上"冠心病"的帽子。
可见，冠心病的规范诊断至关重要，建议诊断中注意以下几点：
（1）缺血性胸痛：胸骨后，手掌大小，阵发性（1-15分钟/次），钝闷痛，劳力可诿发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉，牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。
（2）心电图动态改变：大约只有30%-40%心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，缓解后心电图可以恢复正常。有时也可出现无痛性心肌缺血。对于那些多年心电图无动态改变的"ST-T"改变，大多数不是由于冠脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。也有些找不到原因。
（3）若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验，此时冠造更安全些。
（4）最准确而直观的诊断属冠脉造影，约99%的准确性，可使≥200?m直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。
（5）在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查，近年来冠脉内超声的应用渐多，可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性，也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。另外，目前的64排冠脉CT的诊断准确率也仅约80%左右，而阴性更有助于排除诊断。
诊断冠心病宛若法律上破案一样，一定要掌握充分的证据，对于某些不典型或证据不足者，要注意鉴别，可以"诊断从严，治疗从宽"，即暂不要轻易戴上冠心病的帽子，而先按冠心病治疗，同时进一步设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。
（三）、坚持合理的冠心病防治策略
（1）科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，只要无禁忌证，就要坚决应用，譬如冠心病二级预防的A、B、C、D、E疗法。
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法包括：A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。
（3）对于ST段抬高型急性心肌梗死，争分夺秒（<12小时内），行再灌注疗法（急诊PCI /CABG或溶栓治疗）。
（4）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的"四抗疗法"：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、 阻滞剂及钙拮抗剂），以及抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。
（5）冠心病患者治疗中要评估：两个比值：效益/风险和效益/价格，应该少担风险多获益，少花钱多"办事"。
（6）科学评价冠心病疗效：
a冠状动脉功能评估：有否缺血的主、客观证据，有缺血就是介入或手术的较强指征。对于稳定的、无缺血证据而且病变不严重患者，宜保守治疗，同时定期随访观察。
b心脏功能评估，心脏多普勒超声心动图评价收缩和舒张功能，心脏室壁结构及血液动力学变化；另一方面，应用心电监测或Holter评价心电状态是否稳定，防治有意义的心律失常。
c危险因素评估：以指导"五达标"：血压、血脂、血糖、体重及生活方式改善等。
（7）预防与治疗相结合，一级与二级预防相结合，专科与全科医生相结合，医护患互动相结合，让冠心病患者掌握必要的科学防治知识，防止各种误区。
（四）、避免冠心病防治中常见误区：
（1）症状导向性用药，不认识冠心病为终生病，只要无胸痛症状，便认为病愈，故不能坚持长期应用有效的肯定疗法。
（2）滥用不肯定的药物或器具，单用一些无证据的所谓"××丹"或"××丸"或"××卡"，甚至停用前述的最肯定药物。
（3）只图药费便宜，尤其在病情不稳定时候仅仅使用了些质量不稳定或不可靠药物，致使病变控制不力。
（4）看药物说明书后过分担心副作用，不愿意承担极少的副作用风险，反而承担着未有效控制病情所致的巨大风险，使冠心病这颗"不定时炸弹"存在着随时"引爆"的危险！
（5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。
（6）当病情以心肌缺血为主的时候，而且药物治疗效果不好，不愿积极接受介入或手术治疗；当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，同时心梗区内无存活心肌的情况下反而滥用介入或手术。
总之，对于冠心病的科学防治有赖于：正确认识，规范治疗，合理干预，长期监测。应该强调： 1）目标防治：最高治疗目标为防治各种心血管事件，延长生存以及提高生活质量。2）危险分层：诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的有效可行模式，将科学指南转化为合理的医疗实践！
