北京协和医院 纪宝华
本期关注 高龄老人心血管病治疗原则
临床试验研究多将高龄人群（＞７５岁）“拒之门外”，即这部分人群用药是否安全、如何选择剂量无从知晓。而目前我国已进入快速老龄化阶段，平均每年增加近６００万老年人口，预计到２０５１年，８０岁以上人口将占到２５％～３０％。临床医生亟须关注这部分人群，特别是冠心病等常见疾病的预防和治疗。
抗血小板→出血几率高？
国内外多个大型临床试验证实，在冠心病、动脉粥样硬化和急性冠脉综合征的一级或二级预防中，应用环氧化酶抑制剂[阿司匹林（A）]或二磷酸腺苷受体拮抗剂[氯吡格雷（C）]能明显降低冠心病事件的发生率和病死率，二者合用较单用A的效果更佳。近年来已在相关指南中推广使用。
我们在临床工作中遇到多起80岁以上老年人因服用A或C或A+C导致大出血，有的甚至发生死亡和医患纠纷，给临床带来了不少困难。
为了说明问题，我们列举近几年能想到的北京协和医院80岁以上老专家因服用抗血小板药（用药剂量A=75～100mg/d，C=75mg/d，未用负荷量）而致大出血、危及生命或需住院、输血或血小板者，共8例。其余还有不少因皮下出血、鼻衄、胃肠道出血而需要停药的未计算在内。8例中颅内出血4例，大咯血1例，胸膜腔出血1例，消化道大量出血导致多脏器功能衰竭1例，突发性二次大腿深层大血肿1例。8例中2例有外伤史，6例无外伤史。
以上不是回顾性研究，从循证医学角度看意义不大，但是只想说明一点，我院共有80岁以上老专家47名，服抗血小板药大出血的发生率远远超过文献所报道的A=1.8%，A+C=2.1%（见CURE研究）。
抗凝治疗→脑出血明显？
临床研究已经证实，抗凝治疗能有效预防心脏机械瓣置换术后、心房纤颤、深静脉血栓、骨科手术后需要长期卧床等患者发生血栓栓塞。有关指南已推荐华法令作为主要的抗凝药，但是临床医师不易掌握，理想的抗凝范围很窄，要求经常监测国际标准化系数（INR）维持在2～3。
华法令受很多因素影响（如食物、药物），多数医院受化验条件限制。抗凝治疗的最大问题是大出血（尤其是脑出血），国内外各家报道华法令合并大出血的发生率为1.2%～7.0%不等，颅内出血是A的两倍，80岁以上老人合并大出血屡见不鲜。因长期随诊有困难，故尚无精确的统计数字。已有不少研究希望在不影响预防血栓栓塞疗效的基础上，下调华法令剂量，将INR降至1.8～2.8。虽然疗效变化不大，但并未改善大出血的发生率。Kearon等报道将INR降至1.5～2.0，但仍不能减少大出血的发生率，而血栓栓塞的发生率却明显增加。
鉴于上述原因，国内外临床上使用抗凝治疗率不高。我国有人估计，即使在有条件的大医院，抗凝治疗也仅是按需的1/4以下，INR长期达标的更少。
出血是很复杂的问题，除血小板数量、功能和抗凝血机制以外，还有年龄、营养、肝肾功能、血管脆性、高血压、外伤、用药不当（无监测条件）、病人顺从性不好和多种药物相互作用等因素。最近研究发现，人群中对抗血小板、抗凝药物的治疗反应不尽相同（分有效、无效、部分有效），与遗传基因多态相关。
治疗原则→疗效+安全
临床治疗质量主要考虑疗效和安全性。虽然已有的抗血小板、抗凝临床试验结果都是利大于弊，但是对80岁以上老年人的治疗原则首先是“do no harm”（没有伤害），假如安全性差是不可取的。最近国内外文献也在关注抗血小板和抗凝治疗的有效性和安全性。已有一些新的制剂在研制中，有的已进入Ⅱ期、Ⅲ期临床试验。希望能找到更有效、更方便、更安全的治疗方法。
就目前80岁以上老年人抗血小板、抗凝治疗中存在的问题提出以下意见：
1.一般临床试验多排除80岁以上老年人。将国外一般人的用药剂量沿用到我国老年人显然是不合适的（体重差异较大），我们自己又缺乏这方面的资料。对老年高危病人临床需要抗血小板或抗凝治疗者应密切监护，注意出血。建议适当减量，今后可根据循证医学证据修改。
A：50mg/d，已有研究证明40mg/d仍能降低血小板聚集。如病情紧急，首剂负荷量不超过150mg。
C：75mg/d，如病情紧急，首剂负荷量不超过150mg。
华法令：首剂为3mg，以后根据INR调整剂量。不少老年病人仅需2～2.5mg/d即可达标（INR2～3）。
我们发现有些老年人即使服用上述剂量仍不能防止出血，只得停药观察。80岁以上老年人尽量不采用2种或2种以上抗血小板、抗凝联合治疗，以防止出血。
2. 80岁以上老年人如需经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，尽量不采用药物涂层支架（DES），因为置放DES后常规需双重抗血小板（A+C）治疗至少一年。在此年龄组易导致出血。
3. 老年人易同时患多种疾病，临床医师应抓住重点，逐个解决，切忌胡子、眉毛一把抓。
4. 加强老年病人的护理，尤其对服用抗血小板、抗凝治疗患者应防止外伤、跌倒。
5.国外推荐自测INR调整华法令用量，可以改善病人的顺从性，增加疗效和安全性。我国情况较复杂，最好能将测定INR普及到县医院。病人如没有条件定期监测INR，最好勿采用华法令治疗。
