复旦大学附属中山医院 葛均波
OAT研究
OAT研究入选了2166名ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组分别接受常规PCI治疗和PCI及药物治疗，临床随访发现两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9％和5.0％，两组患者致命性再发心肌梗死、死亡的发生率无统计学差异。该研究的负责人纽约大学医学院心血管临床研究中心心脏科主任Judith Hochman医生指出：“该研究表明常规晚期开通梗死相关动脉是不合适的，开通闭塞血管仅适用于不稳定患者或心肌梗死后仍有胸痛的患者。”
对OAT研究结果的质疑
OAT的研究结论将会改变我们的医疗实践吗？OAT的研究结果将会推翻动脉开放假说吗？笔者认为OAT研究存在不足，其结论对临床实践中大多数心肌梗死后病人治疗策略的选择缺乏指导意义：
◆入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降：OAT研究的入选时间为5年，该研究计划入选3200名急性心肌梗死患者，但最终仅入选了2166名患者，这些患者来自26个国家200多个中心，平均每个中心入选11名患者，每年每中心仅入选2名患者，对于一个医学中心而言，很难想象每年仅有2名符合研究条件的患者，因而这些患者不能够反映我们临床实践的全貌。
◆OAT研究长期临床随访率较低：OAT研究2年临床随访率为66％，3年降低至44％，4年随访率为25％，5年随访率仅为8％，这个缺陷将进一步降低OAT研究的效力。
◆OAT的研究对象多为存活心肌较少的患者：OAT研究剔除了静息心绞痛和负荷试验中出现严重心肌缺血的患者，这个剔除标准又不能不让人产生疑惑：OAT的研究对象是否多为存活心肌较少的患者？
◆OAT研究中仅有8％的患者使用了药物洗脱支架（DES）：OAT研究1年冠脉造影随访结果显示PCI治疗组血管开通率仅为89％。虽然任何一个临床研究都不能完全避免受到当时技术和器械的制约，但我们可以设想如果OAT研究中普遍使用DES，血管开通率将会更高，这在一定程度上可能会对临床结果产生影响。
从上面的分析不难看出，OAT的研究结论对大多数心肌梗死患者的治疗策略选择缺乏普遍指导意义。
不适合慢性闭塞病变
目前已有大量研究表明开通慢性闭塞血管可以改善患者的长期预后。其中，以Suero等人对20年间慢性完全闭塞病变PCI治疗后生存率变化的回顾性分析最为著名。该研究入选了单中心20年间2007名慢性完全闭塞病变患者（不包括桥血管闭塞病变），10年临床随访结果显示，慢性完全闭塞病变PCI治疗成功患者预后显著好于PCI治疗失败患者。与之相似，在另外一项研究中，也证明了开通慢性完全闭塞病变的益处，该研究结果表明PCI治疗成功的患者，其1年心源性死亡率或心肌梗死发生率、需要CABG患者比例明显低于PCI治疗失败的患者，其6年死亡率为1.1％。
在去年美国经导管介入治疗年会（TCT）会议上，来自鹿特丹胸科中心的Hoye等就OAT研究对临床医生的误导进行了认真剖析。Hoye指出，症状缓解是目前介入治疗的最好指征。她还指出对慢性闭塞病变成功血运重建可以显著改善预后，5年生存率为93.5％对88％，如果多支血管病变其意义更大。Hoye强调，成功的慢性闭塞病变血运重建的病人预后与冠状动脉狭窄进行介入治疗的效果是雷同的。
最后，我们并不否认药物治疗在急性心肌梗死治疗中的重要性，因为这些措施是治疗冠心病的基石，无论怎么强调都不为过。但现在必须要回答的问题是：常规晚期开通梗死动脉的确不合适吗？我们能把OAT的研究结果推广到所有稳定性心肌梗死患者的治疗中吗？答案显然是否定的。（李天舒整理）
