北京协和医学院 焦 洋
北京协和医院内科学系住院医师交换项目自开展以来，至今已有十多名优秀住院医师被送往国外顶级医学院校学习交流。不久前，内科学系焦洋医师有幸获选至美国加州大学旧金山分校（UCSF）进行了为期3个月的学习。这段学习经历，使他对医学人文有了独特而生动的感悟。
在查房时爱引用莎士比亚诗句的内科教授会受到住院医师的无比崇拜
儒家先贤有云：“穷则独善其身，达则兼济天下。”住院医师，作为临床工作这条“生物链”的最底层环节，可以拥有“治国，平天下”的理想，但“正心，修身”恐怕是即刻能身体力行的最切实之事。作为“协和”的住院医师，我们从来不缺少获取临床知识和经验的来源，但在医学人文的修为方面，我们却稍显欠缺。初到美国时，我很难理解为什么一位在查房时爱引用莎士比亚诗句的内科教授会受到住院医师的无比崇拜。但不得不承认，从我们作为医学生接触到病人那一天起，医学人文就是我们学习和工作的一部分了。
医学人文包括了宗教、法律、历史、人类学、伦理学、心理学、文学等多个学科。简单地说，它是通过应用人文科学的内容和方法来服务于医学教育和病人的。粗略地回顾一下医学人文的发展史可能更有助于我们理解其重要性。20世纪60至70年代，由于医生仅仅关注专业本身，从而造成患者群体对于医学专业产生对立情绪，并要求更多参与医疗决策，而且在越来越多的社会政治活动中，普通民众对医疗健康保障的诉求也越来越多。60年代宾州州立大学和南伊利诺大学最早开始成立医学人文系，而美国内科医学委员会也开始强制在住院医师的临床培训中增加对医学人文方面的考核。此后医学人文研究快速发展，开展相关研究的院校数量迅速上升，到1999年，75%的美国医学院校开设医学人文课程。1995年起创刊发行Academic Medicine （Acad Med）专门发表医学人文相关文章。此后，JAMA、Lancet等顶级杂志亦开始增设相关内容版面。
如果失去了对病人的关怀，在此基础上的临床抉择不过是老道的拉斯维加斯赌徒的选择
医学人文和临床工作有关吗？我们是否需要学好这门课程才能成为一名好医生？这些不仅是我们的问题，同样也是美国住院医生的问题。当循证医学已成为指导美国临床医疗工作的主流思想时，医学人文亦在迅猛发展。一位教授曾说：“临床医学和医学人文分别代表了医学科学的两极，循证医学的发展虽然看似为临床决策带来了更多理论依据，但同时却让我们比任何时候都更加依赖于医学人文的帮助。我们在无数设计严谨的临床试验中得到了一系列统计结果。这些数字看似无比科学，但如果失去了对病人的关怀，在此基础上的临床抉择不过是老道的拉斯维加斯赌徒的选择。”
在UCSF学习期间，每周一次的内科大查房1/3左右的内容是医学人文教育，而平时各种讲座，这一比例甚至可达1/2以上。你看小说吗？你听音乐吗？你喜欢诗歌吗？你懂得语言的艺术吗？你了解病人如何看待医生吗？大多数时候，它并不是一门艰深的课程，甚至有时看来就像是娱乐，但带来的影响却改变着医生自己和病人。医生是个孤独而脆弱的群体，绝大多数时间都分配给了工作和学习，背负着越来越多病人及其家庭的痛苦与不幸，整日说着只有圈子里才能理解的术语和感兴趣的话题，冷落了家人，疏远了朋友，麻木了情感。这些在社会其他群体看来都是难以理解的傲慢和冷漠。难怪患有脊髓多发性硬化的美国女哲学家S. K. Toombs会喊出：“医生你仅仅是在观察，而我是在体验。”其实医生非常需要理解，我们需要让病人和他们的家人知道医生在关注他们的痛苦，需要让他们理解医生的决策。
深稔医学人文之重要性的美国同行们在很多细节上无不体现出人文关怀。Moffit/Long 医院的门庭里就有一个很舒服的病人家属等候区，每天固定的时间段都会有一位女士在这里演奏竖琴，无论是医生还是患者，即使是每日匆匆而过也能感受到音乐带来的平和与安详。在退伍军人医院，Lawrance Tierney教授每次床边查房都会问病人当年在什么军队服役，问他们的战争故事。查房结束后，他会很大声并郑重地对病人说：“你是一个很了不起的人！”《医事》一书在国内出版后曾引起协和医师们不小的反响。这类涉及医学人文的书籍在国内可谓稀缺，但在美国却很常见。从医学生、住院医，到高年主治医、大教授，都可以著书立说，不仅如此，他们还可以像申请科研课题一样获得专项基金资助。
“阶级性”不仅未引起崇尚自由的美国人反感，反而使得很多医学生在心理上产生了对成为一名真正大夫的渴望
在号称最民主的美国，医生却是极富“阶级性”的工作。不仅手术台上的主刀、一助、二助位置在哪里，做什么事，甚至说什么话都有着严格的规定和划分，即使在内科，各种查房，什么位置坐教授和主治医，什么位置可以坐住院医，也都有着不成文的规定。这种等级的划分甚至旗帜鲜明地体现在着装上：医学生只能穿下摆到腰部的白小褂，住院医才被允许穿下摆到膝的白大褂。这种等级的产生是由医学的学科特点决定的。查房中，对于一个分歧很大的疑难病例治疗方案，显然不能通过投票表决来决定，而永远是由最高年资的主管医师拍板定夺；在抢救中，一个临时组建的团队，年资最高的医师也永远是当仁不让的发号施令者。这种等级的划分，保障了在争取治疗时机、挽救病人生命过程中民主和集中的有效调和。因此“阶级性”不仅未引起崇尚自由的美国人反感，反而使得很多医学生在心理上产生了对成为一名真正大夫的渴望，并成为他们寒窗苦读的动力之一。
在国内，医学生在穿着上与真正的住院医并无明显差异，并且心理上更希望在病人面前产生这种假象：即病人面前的就是一名真正的住院医师。产生这种心理的最主要原因之一是希望借此来尽可能避免因病人不信任而导致见习、实习中的种种麻烦。但在美国，医学生们却很少有这样的苦恼。这一问题的根源固然有文化背景差异的因素，但同时也表明，在美国教育体制中，医学生很大程度上得到了充分的重视。举个例子，Moffit/Long医院会向病人免费发放入院教育宣传册，其主要内容是向患者及家属详细说明院内医务人员结构组成以及各自将分别在哪些方面为其提供服务。说明中1/3的篇幅给了医学生，介绍他们将为患者做详细的病史收集和体格检查，他们的工作将为其上级医师提供非常有价值的诊疗信息，而他们的任何医疗决策都将在其上级医师监督指导下进行。每次查房，医学生都会像一名住院医师一样向主治医师汇报其主管病人的病历。即使是刚进病房的见习医师，所报病历毫无重点，主治医师和住院医师也会认真听完，并提出如何改进的方案。
我在轮转期间，曾因敬仰一位知名教授，向教授的秘书提出想在其领导的内科小组轮转。但教授的秘书拒绝了我的请求，并向我解释，由于该小组在这段时间已经有1位医学生，我的加入会导致对我们两人的注意力分散，从而减少针对每个人的教学时间，影响教学效果。这仅仅是一件小事，但其背后重视教学的理念却让我深受触动。
