内蒙古鄂托克旗医院 丁 俊 王廷敏
基层医院条件较差，特别是人才资源缺乏，临床工作不可能经常在专家教授的指导下进行。如何使工作有条不紊并不断提高，我们曾经很困惑。自从2002年《病历书写基本规范（试行)》发布后，我们认真学习贯彻执行，在《规范》的指导下，工作逐步进入程序化，诊疗质量也得到提高。
一次，我们接诊了一位盆腔结核治疗半年无效的女患者，按照《规范》（试行）的要求，采集病史时发现，病人发病前有50天的停经史，而且腹痛发生在突然改变体位时。结合其他资料综合分析，我们的诊断是陈旧性宫外孕，给予手术治疗，使患者很快康复。另有一次，中西医结合科对一位肠梗阻病人准备实行保守治疗前会诊，我们应邀参加。依照《规范》对会诊记录的要求，我们对病人进行了全面体检，发现原来是嵌顿疝，及时进行了手术。实践使我们深刻认识到，《规范》不仅使书写病历规范化，更重要的是它就是一个准则，规范着我们的临床实践活动。可以说，病历书写规范对基层医务人员有着特殊的意义。
现在，《病历书写基本规范》正式公布实施了。新《规范》根据社会发展做了相应的修订，它更加人性化，而且删去了一些繁琐的、流水账式的记录，让医务人员有更多的精力按照社会—心理—生物医学模式进行综合分析，鉴别诊断，制订科学合理的个性化治疗方案，使患者获得最佳疗效。同时还可以不断总结经验，形成有价值的临床科研论文，反过来再指导临床实践。此外，医患平等参与，加强了沟通理解，可以减少或避免医患纠纷。
有人担心，规范书写病历会增加负担，降低诊治病人的效率。我们认为，要真正理解新《规范》的目的是提高医疗质量，自觉执行、养成习惯后，就会使工作规范化、程序化，与临床路径有异曲同工之妙。千万不要把它当成医务人员逃避责任的文书，也不要只为了应付等级医院的评审而流于形式。
