同济大学附属上海市肺科医院肺循环中心 张 锐 荆志成
由于疾病负担重、临床治疗效果仍有上升空间，肺动脉高压防治相关的话题在近日的中法肺循环论坛上占据了半壁江山。从各方学者的探讨中不难发现，在这一领域我们与西方国家之间还有不小的差距需要弥补。
流行病学数据仍有空白
肺动脉高压（PAH）是不同病因导致的肺血管疾病，患者最终死于右心衰竭。在我国由于缺乏早期诊断和标准化的治疗方法，并且治疗费用昂贵，使得PAH预后极差，中位生存时间不到2年，给家庭和社会带来了沉重的负担。
在西方，PAH的患病率为15～35/100万人。但由于我国人口基数大，先天性心脏病筛查与防治无法普及到基层，近年来因结缔组织病、HIV感染上升以及公众、医师和政府缺乏对疾病防治的意识等诸多原因，PAH实际患病人数可能会远远高于西方发达国家的患病人数。因此在我国，PAH已经从少见疾病发展为公共健康负担。
我国至今尚缺乏对PAH和特发性肺动脉高压（IPAH）治疗研究及生存率的报告。2007年我们课题组首次报告了我国IPAH和家族性肺动脉高压注册登记和生存率研究：我国IPAH患者3年生存率为38.9%，5年生存率仅为20.8%，与美国上世纪80年代的生存率相似。其中，不经过急性药物试验就滥用钙离子拮抗剂是导致我国患者生存率低的主要原因。
法国PAH患者主要以IPAH为主（占59.5%），其次为结缔组织相关PAH，占16.5%。根据上海市肺科医院2007~2009年统计数据显示，我国IPAH患者占35.7%，而先心病相关PAH患者占34%。这说明先心病导致的PAH患者在中国是不容忽视的人群。
最佳检查手段还未普及
右心导管检查是诊断PAH的金标准。尽管2006年以后我国越来越多的医疗中心开始启动右心导管检查，但超声心动图仍然是目前我国诊断肺动脉高压的主要方式。因此，如何规范并推广右心导管检查，是提高我们肺动脉高压诊治水平的关键步骤。
根据PAH患者的病因和病情轻重，应选用不同的药物或辅以相应的靶向治疗，其中决定治疗策略的关键环节就是急性血管扩张实验。目前国际公认的应用于急性肺血管扩张实验的药物有静脉泵入依前列醇或腺苷以及吸入NO。但由于这些药物价格昂贵而且需要专门的技术设备，使其只能在发达国家的特殊治疗中心使用。我们经过研究发现，吸入伊洛前列素也能产生和NO近似的肺血管血流动力学效应，可作为国内医生进行急性血管扩张试验的一种选择。这项研究结果发表在欧洲呼吸病杂志上，引起了国际同行的密切关注。
肺动脉造影也是诊断PAH的重要方法。但由于检查中肺动脉压力可严重升高，因此国内医生很少采用这种方法。我们对157名PAH患者的研究表明，肺动脉造影前后血流动力学的变化，取决于压力变化和基础压力的比值，而非肺动脉压力本身。因此，肺动脉造影比很多人预计的要更安全，可以帮助我们明确肺血管疾病的性质。
治疗药物身价仍难降
到目前为止，中国上市的PAH靶向治疗药物仅有两种，但是治疗费用昂贵，每年治疗的花费超过10万元。另外，还有一些靶向性药物也都显示了很好的治疗前景。
在我们的一组试验中，按照指南规范化PAH的诊断、治疗流程，让所有的患者均接受右心导管检查，根据急性肺血管扩张试验选择适合的治疗药物，使得PAH患者的生存率显著提高。2006~2009年，IPAH患者1年和3年的生存率分别为92%和75%，与2006年之前相比生存率几乎提高了2倍。然而，与美国的生存数据相比还存在着很大的差距（美国1年和3年的生存率分别为96%和86%）。最主要的原因是中国PAH患者经济负担严重，靶向药物治疗不充分，有超过40%的家庭每年用于PAH药物治疗的费用甚至超过家庭每年的总收入。对于这些患者来说，规范用药难言轻松。
未来治疗目标还需转变
我们在对临床预后相关风险因素的评估中发现，右心室的大小是影响生存率重要的预后因子。这提示治疗的目标应从提高6分钟步行距离和血流动力学、维持心功能Ⅰ～Ⅱ级，转变成改善右心室解剖学结构和功能。PAH可造成右心室重构和局部缺血，右心功能不全的患者3年生存率已经降到67.3%以下。因此，建立正确右心室-肺循环治疗目标，解决心肌组织局部缺血，逐步逆转右心室重构，改善右心室大小和功能是未来治疗PAH的方向，而联合治疗可能是最佳途径。
应该看到，与西方医学发达国家相比，我国对PAH的防治现状不容乐观，误诊率和漏诊率相当高。因此，积极开展高危人群的筛查，组建多学科医师参与的PAH诊治中心，全方位地开展国际交流，是未来PAH治疗尚待解决的问题。在基础研究方面，进行PAH遗传易感基因的筛查等也是有待研究的领域。
