中南大学湘雅医院急诊科教授 罗学宏
54岁的某男患者，因关节疼痛，自服止痛药一周后突起头昏、眼花，次日出现呕吐咖啡色胃内容物，解柏油样便，大便潜血阳性，血红蛋白浓度（Hb）6 g/L；心电图未见异常。3日后晨起患者突感上腹部疼痛明显加重，伴呼吸困难、全身出冷汗。查体：Bp 80/50 mmHg。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬0.2～0.3 mV；肌钙蛋白（cTnI）阳性。诊断为上消化道出血（UGIB）并急性下壁心肌梗死（AMI）。经扩冠、抑酸、改善心肌营养及输血等治疗1周后，患者出血停止，心电图、肌钙蛋白恢复正常。
并非巧合
中老年上消化道出血合并急性心肌梗死的发病机理可能与下列因素有关：
●老年人心血管结构和生理功能的退行性改变，常发生冠状动脉硬化，管腔变窄，使动脉的灌注对血容量的依赖性增加。
●GIB使血容量急骤减少，在已有冠状动脉管腔狭窄的基础上，冠状动脉的灌流量骤降，使心肌持续性缺血超过1小时，致心肌坏死而发生心肌梗死。
●GIB后凝血机制被激活，机体处于高凝状态。
●GIB后应用止血药物使血流减慢，血液浓缩，血黏度增加，易使血栓形成。
●GIB后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，血管收缩，心率增快，心肌耗氧增加，诱发心肌梗死。
临床特征
由于在严重的UGIB病人中未能及时做心脏方面的检查，临床常有漏诊发生。这两种病同时存在时往往表现为独特的综合征：
●其临床表现不同于单独存在的任何一种疾病。AMI的症状和体征可被严重的UGIB所掩盖，除非做专门检查，否则AMI会被漏诊。当AMI患者出现明显烦躁不安、腹部胀痛、频繁呃逆时，应警惕上消化道出血可能。及时放置鼻胃管，既有助于早期诊断，也有助于估计出血发展速度。
●病理生理学也不同。大量UGIB由于低血容量、血流动力学损害以及心肌低灌注，可以促发AMI。
●诊断检查存在特殊问题。虽然内镜检查对UGIB是安全和普遍适用的，但在AMI后的内镜检查会由于潜在的心肺并发症而不得不考虑其安全性。同样，在AMI后的心导管检查由于操作中的抗凝治疗会使UGIB恶化。
●治疗上非常棘手。对AMI进行抗凝溶栓治疗就会加重UGIB。同样，对UGIB病人使用垂体后叶素或内镜下注射肾上腺素会加重心肌缺血。
●预后显著不同，其死亡率要高于单纯UGIB或AMI。
