病例分享
患者男，45岁，外科医生。参加朋友聚会时他突然头晕恶心，走路几次跌倒，左侧肢体僵硬。发病两小时后被送到天津市环湖医院急诊科。
医生经初步检查，判断患者可能是急性缺血性脑卒中，立刻通知神经内科溶栓小组——卒中急救绿色通道启动：溶栓小组医生为患者进行了体格检查和美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分（5分），化验检查血常规、凝血功能、电解质、血糖、肝肾功能；头颅CT排除急性脑出血，符合溶栓入选标准。送患者到病房，告知家属溶栓风险、签署知情同意书，然后做静脉溶栓，注射rt-PA。此时距离病人发病仅过去了两小时35分钟，在医院只用了35分钟就为病人做了溶栓治疗。现在这名患者已完全恢复正常，又重新拿起了手术刀。
开通卒中急救绿色通道
天津市环湖医院院长王金环教授：静脉溶栓既能起到支架和颅内外血管搭桥的作用，又能及时挽救脑细胞死亡，目前是降低缺血性卒中患者致残率和致死率的最有效方法。但是，由于溶栓的时间窗短，很多病人都错过了最佳治疗时机。
今年2月发布的美国《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》指出，急性缺血性脑卒中病人要在发病3~4.5小时用上溶栓药。从入院到用药，不能超过1小时。在这么短的时间内，要完成检查、评估、术前签字等一系列工作，确实很困难。
为推动溶栓工作，2012年我院由医务处牵头，整合急诊科、放射科、检验科、神经内外科组成卒中急救单元，制订流程，开通绿色通道。病人来到急诊科，经初步判断是急性缺血性卒中后，马上启动绿色通道，电话通知神经内科病区的溶栓小组。溶栓小组人员为了抓紧时间往往陪同家属交费、办理各种手续。病人化验、CT检查一路绿灯。工作人员甚至在检验窗口等待，一有结果立刻电话通知病房。有了这个绿色通道后，绝大多数病人自就诊至静脉溶栓能在45分钟内完成。医院同时还给出优惠政策，如病人多数因发病急，就诊时未带足钱款，医院总是先治疗后补交。
由于溶栓效果很好，到目前为止，接诊的近200名患者均没有出现逃账现象。医院还承诺，如果发生纠纷，医院愿意直接承担，但至今也从未发生一起医疗纠纷，患者和家属都被医护人员分秒必争的敬业精神所打动。 从2012年6月到现在，张佩兰主任的溶栓小组共完成147例静脉溶栓治疗。在这么短的时间内完成这些例数，在国内都是少有的。经对2012年所做的86例溶栓病例随访3个月证实，日常能自理生活者78例（mRS评分<2分），占90.70%。
摸索技术细节要靠实战
天津市环湖医院神经内科第七病区主任张佩兰：做前30例时最难熬，每一例都惊心动魄。为了抢时间，我们在做完CT检查后即溶栓，经验不足。随着例数的增加，心里才开始有底。现在病人来，经过初步评估，要不要溶栓能做到心中有数；即便在溶栓过程中遇到病情进展的患者，我们通过及时采取措施，病人也能获得良好的预后。在近日召开的中国卒中大会上，我们介绍了溶栓经验。
1.静脉溶栓和血压的关系。高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见原因，应严格控制血压。监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉狭窄侧上肢为准。
2.合并颅内动脉瘤的急性缺血性脑卒中患者是否可进行静脉溶栓治疗？国外在7万名急性缺血性脑卒中、接受溶栓的患者中，没有一名出现因动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血症状。静脉溶栓不会造成脑动脉瘤破裂，但可造成已破裂的动脉瘤出血增加。合并未破裂动脉瘤的患者接受rt-PA溶栓可能是安全的，其影响有待进一步研究，尤其是关于动脉瘤的大小和位置方面。
3.颅内微出血患者如何进行静脉溶栓？我们治疗的两个病例在溶栓前均于MRI发现梯度回波点状低信号，考虑是微量出血。如果出血发生在脑叶，要注意小血管淀粉样变的可能，溶栓容易发生出血。动脉粥样硬化脑梗死多发生在基底节区、丘脑、桥脑和小脑，如果微量出血发生在这些部位要考虑动脉硬化所致微量出血的可能。如微量出血小于5个，可以进行rt-PA溶栓，这样不易发生脑出血（Defuse研究）。
4.时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓？如头颅核磁DWI提示急性脑梗死，在T2像与FLAIR像病灶均显影，提示脑梗死时间超过6小时，溶栓会有脑出血的可能。对于临床症状轻微或者肢体瘫痪不重的患者，要进行多模式MRI评估。虽然患者临床症状不重，但影像学可能存在大面积梗死或低灌注的可能，如果不进行静脉溶栓，患者可能发展为进展性卒中,后果严重。
5.如何进行溶栓效果的评价？溶栓治疗是基于血管再通理论，使闭塞的动脉血管再次贯通。静脉溶栓后血管再通，则是指闭塞的动脉血流恢复。但血管再通仅是供血的重要条件，再灌注才能使闭塞的血管床或通过其供血的脑组织恢复供血。因此rt-PA静脉溶栓治疗后，脑血管再通和脑组织再灌注是判断临床疗效的可靠指标。
静脉溶栓技术确实让很多缺血性脑卒中病人受益。很多病人治疗后相互一比较，深刻体会到“时间窗”的重要意义，见证了静脉溶栓的神奇疗效。（本报记者吴卫红整理）
