解放军202医院的溶栓例数虽然不是全国最多的，但他们在流程管理、患者随访、临床科研等方面都做得扎实细致。今年，全国首个溶栓质量改进项目——“MOST” 项目授予10家医院“溶栓先锋奖”，该院位列其中。
诊疗模式： 单通道串联→双通道并联
解放军202医院院长 白晓忠
我院早在2008年就开展了溶栓治疗，但2011年以前，工作进展并不顺利，能够在时间窗内接受溶栓的患者更是寥寥无几。患者几经辗转住进神经内科病房后，常常已是发病的第二天，与0~4.5小时的溶栓时间窗相距甚远。经过分析发现，造成时间延误的原因有两方面：一是患者发病后由于缺乏认识或症状轻微未能及时就诊，造成院前延误；二是患者到达医院后，由于就诊流程繁琐、排队时间较长而造成院内延误。
传统急诊模式有局限
近年来，随着人们健康意识的提高和科普宣传的加强，院前延误在很大程度上得到了改善，而如何减少院内延误，让时间窗内就诊的患者不会坐失溶栓良机，是医院该下功夫解决的问题。为此，我们做了很多改进，例如对不能一次性缴齐费用的，可先检查，后交费；为了减少等待时间，医生会提前电话通知相关人员，预留好电梯、CT机；对于收入院的溶栓患者，可以先治疗，后补入院手续等。这些措施的确在一定程度上节省了时间，但是尚未达到最理想的DTN（患者到医院至用药时间）。
根本的解决办法在哪儿呢？在对比卒中患者与一般急诊患者的差异后，我们意识到传统的急诊诊疗模式并不适合溶栓治疗。一般患者到达急诊后要经过挂号、检查、收费、化验、再检查等一长串的诊疗步骤，一环扣一环，任何一项都不能跳过或错位，我们将其形象地描述为“单通道串联”诊疗模式。该模式给溶栓治疗带来了很多延误。患者从症状出现到抵达急诊室开始，要经过急诊医生评估、相关检查化验、脑CT检查结果解读。此时如果确诊是缺血性脑卒中，才会通知神经专科医生。专科医生接诊后，还要进行专科评估、确定发作时间、卒中量表评分、重新研究脑CT检查结果、控制血压、与家属谈话并签署知情同意书，之后才能进行溶栓治疗。可想而知，要在60分钟内将如此之多的步骤全部完成，几乎是不可能的。
提速要从整体规划
在不减少诊疗必需项目的基础上缩短DTN时间，这个时候单纯修剪细枝末节，很难取得突破，关键还是要从整体上管理规划，整合资源，增强科室间协作。我们通过不断尝试、调整，将诊疗模式从“单通道串联”进化为“双通道并联”，并在实践中全程监督、阶段整改，按照计划-实施-总结-改进-再实施等步骤持续提高溶栓工作质量，最终成功缩短了院内时间。
“双通道并联”顾名思义就是急诊科、神经内科两科医生同时对患者进行检查和评估。患者到达急诊后，急诊医生评估后认为可能是卒中的病人，要第一时间通知神经专科医生。在急诊科医生完善相应检查的同时，神经内科医生来完成专科诊察工作。待CT检查结果证实后，就可以直接收入神经内科进行溶栓治疗。从2012年开始上述改革后，我院符合适应证的急性缺血性卒中患者的溶栓率已经接近100%。实践证明，卒中溶栓，管理先行。只要医院管理跟得上，这种诊疗模式最适合未配备神经专科急诊的医院。
当然，新诊疗模式的顺利开展离不开相关科室的密切配合，包括神经科、急诊科、放射科、检验科。在这个卒中单元里，大家要心往一处想、劲往一处使，才能确保绿色通道真正一路畅通。为了加强医务人员对卒中急救的认识，医务处会不定期组织院内讲评，并有针对性地提出表扬和批评，提高大家的积极性，使溶栓工作规范、有序开展，溶栓质量持续改进。
专科医生： 需要有较强的沟通能力
解放军202医院神经内科主任 蒋智林
我科从两年多前就将溶栓治疗作为科室的重点工作来抓。我们的“抓手”有两个：一是业务学习，二是基本功训练。
从学习指南开始，逐步拓展到相关科研文献的学习，每一位医生都要参与。每一位接诊医生处理完卒中患者后，要在科会上汇报溶栓/不溶栓的理由或顾虑，然后全科一起讨论。这么坚持下来，医生对适应证、禁忌证的把握更合理，也更灵活，患者则更受益。
至于基本功的训练，则从NIHSS卒中量表评分开始，要求每位医生在2~3分钟全部完成，而且测评结果要准确。如果对同一位患者前后两位医生给出的测评结果不一致，那么就由第三位医生再评一次；如果还不一样，全科将一起讨论，直到找出最准确的答案。
基本功训练中还有很重要的一项就是交代病情。由于溶栓有一定的风险，因此需要患者家属先签署知情同意书。但是经常遇到这样的情况，医生争分夺秒地准备给患者溶栓，但家属听到有风险后举棋不定，白白错过了时间窗，令人惋惜。但是如果溶栓前交代病情不清楚，一旦发生出血、病情反复，则很容易引发医疗纠纷。
交代病情时该说什么，不该说什么，该怎么说，其实都有讲究。
如何才能在最短的时间内将病情跟家属交代清楚，又不至于浪费太多时间呢？刚开始开展溶栓工作时，尽量由科主任向患者家属代表单独交代，避免家属人多，七嘴八舌意见不统一，从而错过溶栓时间窗。其次，谈话内容要简洁精练，重点突出，既交代清楚病情，又能讲明溶栓的利害关系。为此我科专门设计了溶栓谈话的模板。
实例
第一句话：“溶栓治疗是脑梗死超早期最好的药物治疗方法。”
第二句话：“欧美国家多年来已作为常规治疗方法。”
关于出血风险，往往是患者和家属最为担心的问题。可以这样说：“虽然可能出血，但经过医生的仔细评估，出血概率只有5%~6%，然而获益人群能达到2/3。而且出血也不一定就有生命危险。”
如果家属还犹豫不决，可以这样说：“你犹豫1分钟，患者就有190万个脑细胞死亡；如果超过时间，想溶栓也不能溶了。”
每一位医生都要在模拟的情景下如此反复练习，直到主任觉得过关了，才会被安排去做交代病情的工作。
如此重视病情交代的获益很明显，一是患者不会再因为家属的原因而错失治疗时机；二是自2011年4月至今我科已完成溶栓治疗200余例，没有出现一起医疗纠纷。
通过努力，我院DTN≤60分钟的比例明显提高，但我们并不满足于此，希望在溶栓治疗中做更多的科学研究。对所有的溶栓患者出院后3个月、半年都要随访，有些还要做影像检查。相关的病例资料全部保存完好，在很大程度上方便了我们做科研。目前我们正在研究关于溶栓后的病情反复或加重的问题。有些患者刚做完溶栓后效果很好，但过一段时间会出现病情反复甚至加重。对于这些患者我们该如何处理？甚至溶栓前能否做到预先判断？我们经过临床观察发现，如果缺血性卒中的病变部位在脑桥或大脑中动脉，那么溶栓后出现症状反复或加重的可能性就比较大。对此，我们还将进一步深入研究。（本报记者王建影整理）
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MOST项目： 作为“十二五”国家科技支撑计划， MOST项目核心目标是计划在“十二五”期间将DTN≤60分钟的患者比例从目前的7%提高到20%，符合时间窗的急性缺血性卒中患者溶栓率从目前的9%提高到20%，实现急性缺血性卒中患者治疗的“双20”目标。
溶栓治疗：急性缺血性卒中患者在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说时间就是大脑。目前世界公认对于缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率唯一有效的手段。从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有的数据都证实，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓可以令患者获益。
