“医生，我得了子宫肌瘤，长了几年了，现在7cm了，要准备生育，我该手术还是观察？“ 这是一个在我的门诊中经常遇到的一个问题。今天还是集中解答下。
我之前写过一篇”子宫肌瘤合并妊娠相关问题，里面已经基本上把子宫肌瘤在怀孕之前什么情况下应该要考虑处理，什么时候处理大概做了一个回答。今天我们这篇科普主要集中在如何处理上。
重复下之前文章中的结论，如果子宫肌瘤是在0、1、2型，对宫腔形态有影响的粘膜下肌瘤，在怀孕前是要提前处理的，如果是3、4、5型的肌壁间肌瘤，目前没有定论，根据经验是如果超过了4cm，我会和患者充分讨论手术之利弊来决定是否处理，如果是6、7、8型的浆膜下肌瘤，大概是可以考虑尝试带瘤妊娠。不管几型的肌瘤，如果有症状了，或者它成为导致 不孕或者流产的一个原因了，那么也是要考虑处理。
目前对于子宫肌瘤的处理，大概分为宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹手术、阴式手术、聚焦超声（海扶）、动脉栓塞治疗等几种方法。
宫腔镜手术通常是适合于0、1、2型的粘膜下肌瘤，宫腔镜手术对术者的技术要求比较高，尤其是瘤子个数比较多或者体积比较大的时候；阴式手术适合于脱出到阴道内的肌瘤、宫颈部位的肌瘤或者浆膜下肌瘤。
肌壁间或浆膜下肌瘤目前常用开腹手术和腹腔镜手术。开腹手术几乎适用于所有的患者，其优点是手术过程中可以有术者手指的触觉，减少肌瘤遗漏的机会，相对而言缝合也比较好控制，但是开腹手术伤口相对比较大（切口根据肌瘤的大小、部位、个数等而定，一般而言要在6-10cm），疼痛重，恢复也比较慢些，开腹手术是一个相对比较传统的方法。
腹腔镜手术在最近30多年以来比较普及应用的技术，腹腔镜手术除了小的粘膜下肌瘤，肌瘤较多以外则是几乎适合于所有患者，腹腔镜手术一般采用的是在腹部的显微切口（切口一般3-4个，长度一般0.3~1.5cm），其优点是微创，疼痛轻，恢复得快，缺点是缺乏了术者手指直接对瘤子的触觉，另外一个缺点就是对术者的技术要求相对比较高，需要一个相对比较长的学习曲线。
我在门诊通常被问到的一个问题是医生我是该开腹还是腹腔镜手术。如果要回答这个问题，我想我们仍然是需要看看有没有人做过这方面的研究，随机对照研究是检验一个措施的标准，在目前全球范围内有在意大利做过的一个随机对照研究，显示腹腔镜手术和开腹手术并没有差别。但是国内现在有不少医生反对采用腹腔镜的方法，认为腹腔镜手术缝合不如开腹手术好，术后破裂机会增高。我个人针对这个问题的看法是，如果医生对于腹腔镜手术有经验，腔镜下缝合技术不是问题（腹腔镜下缝合相对来说是最难掌握的技术），那么对于有生育要求的人来说并不是什么禁忌，但是若是医生刚刚开始做腹腔镜手术，缝合还是一件困难的事情的时候，那么考虑开腹手术。事实上，我目前大部分的有生育要求的患者均是采用了腹腔镜手术方式，只是在肌瘤体积过大（10cm以上），瘤子个数过多（超过5个以上）的情况下，才考虑开腹手术，当然有些太大的肌瘤也可以术前采用药物处理缩小肌瘤以后再用腹腔镜手术，但是药物带来的另外一个副作用是可能让小的肌瘤更小，增加术中遗漏的机会。
聚焦超声技术（海扶或者磁波）是最近10年来兴起的一种新技术（微信回复013了解详情），治疗是通过类似太阳灶一样把超声波聚集在瘤子上，因此在通道中都是没有损伤的，导入到体内的能量将瘤子内的蛋白加热消融，术后瘤子萎缩吸收，它的优点是微创，甚至有些人将它称之为无创技术，术后好的时候患者都可以自己走动离开手术室，缺点是治疗不象开腹或者腹腔镜手术是把瘤子取出，瘤子只能通过加热坏死的方法，大部分的情况下瘤子是不可能全部消失，有可能在孕期再次长大。聚焦超声应用于子宫肌瘤治疗已经有10多年的历史了，但是对于想生育的患者，我们目前还没有积累太多的经验，虽然有不少患者已经在治疗后怀孕的，FDA在今年也通过了聚焦超声治疗未育病人的指征，但是尚未形成一个明确的定论。目前我们对于这一新技术主要就是和患者进行充分沟通和解释，如果愿意接受这项新技术的，核磁共振和超声同道都是安全的情况下，也是给予患者这样的选择的。
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在国外也是一个比较常见的选择，但是研究提示若是有生育要求，采用动脉栓塞的方式治疗的受孕几率仅为手术治疗的一半，因此子宫动脉栓塞不做为孕前治疗子宫肌瘤的一个措施。
下面一个顺便提及的问题是如果在孕前要处理，什么时候处理。子宫肌瘤因为是一个激素依赖性的疾病，只要月经来，就有可能会有复发的可能性，因此若是没有症状，目前也没有计划生育的话，不必着急要手术，在计划怀孕之前一年左右进行评估，若是太早手术处理，过若干年也没有结婚又复发了，二次处理肌瘤会比较麻烦。若是采用宫腔镜或者海扶手术，一般手术以后3个月即可考虑受孕，而开腹或者腹腔镜手术，目前对于术后多久可以受孕没有一个定论，通常是根据经验避孕3个月到12个月不等。
医学中有很多是悬而未决的问题，需要不停地探索。我希望尽可能用比较客观的证据来支持我写的文章里面的结论。希望这里面的文字可以回答您在门诊中的一些疑惑。
