活血化瘀法治疗脑出血的安全性自议
脑出血通常指原发性非外伤性脑实质内出血，即自发性脑出血(ICH)，中国脑出血比例较西方国家高，占全部卒中的18.8%-47.6%，甚至可达55. 40%，高血压病是其最重要的危险因素，相对于脑梗死，ICH具有病情危重、进展迅速、死亡率高及病残率高的特点，治疗方法也相对较少，内科治疗及外科手术的选择趋向统一但仍存在许多争议，近些年ICH早期血肿扩大受到重视。多年来活血化瘀治疗脑出血得到广泛应用，在取得一定疗效的同时，其安全性受到质疑，现就相关问题进行阐述。
1脑出血的病因及早期血肿扩大
脑出血病因中约60%是高血压病合并小动脉硬化及其所导致的血管破裂出血，脑淀粉样血管病变(CAA)逐渐成为重要原因，动脉、静脉畸形，各种血液病，抗凝及溶栓治疗等是临床少见的部分病因。脑出血发病机制因病因不一，差异较大，而长期高血压病使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血;CAA因老年患者脑组织发生退行性变和炎性浸润，小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使淀粉样物质沉积在血管壁导致血管破裂出血。
血肿扩大是指在脑出血病程中由于持续活动性出血而使血肿不断扩大的现象与过程，是临床病情恶化及残疾率和病死率增高的预测因素。CT动态跟踪显示，血肿扩大主要发生在脑出血发病3-6h以内，以不稳定型血肿为主，6-24h复查CT仅有5%患者见血肿扩大，24h以后非常罕见。对于脑出血血肿扩大危险因素的防治，涉及(早期)控制血压、既往抗聚抗凝治疗、早期甘露醇使用、血糖升高、血管病变、抗磷脂抗体、血浆低密度脂蛋白水平、饮酒及肝肾功能异常以及其他因素如患者情绪激动、活动、长途搬运、用力大便、出现频繁呢逆或抽搐等。目前国际上进行了大量临床试验，证明可使用重组活化因子防治脑出血血肿扩大。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)在《自发性脑出血治疗指南》中指出，为防治一些血液病或抗凝所致脑出血的早期血肿扩大，可使用，或虽然能限制无凝血功能异常的ICH患者的血肿增大，但会增高血栓栓塞风险，在做出任何使用推荐之前，需要进一步研究以确定哪些患者亚组可从中获益。
2脑出血的中医病机证候
从传统中医出发，中风病是不分缺血/出血的，而实际上如果发生卒中事件，首先应当明确其出血/缺血性质，头颅CT等影像学是临床四诊的延伸和有益补充，目前中风病中医药临床试验基本按照出血、缺血性质的不同而进行。2011年中华中医药学会发布的出血中医治疗指南指出，脑出血属于中医中风病范畴，其基本病机是脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，络破血溢于脑脉之外，重症者可闭塞清窍，蒙蔽神明;病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性是本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血亏虚;在标为风火相煽，痰湿奎盛，气血逆乱，络破血溢阴虚证为出血性中风急性期的基本证候风证为发病的启动因素，急性期以火证最为明显，而瘀证贯穿于疾病的始终。
3活血化瘀法治疗脑出血的应用概况
急性脑出血时，脑脉破裂血溢于脉外，为离经之血，存在瘀血之证，治疗当予活血祛瘀法。在20世纪80年代，我们以活血化瘀法治疗脑出血急性期66例，疗效良好 八五期间，任继学等以破血祛瘀、泻热醒神为法，治疗脑出血241例，有效率为80. 5 %。九五期间，我们以破瘀涤痰法等作为中大量脑出血阳闭证、阴闭证的共同治法，通过201例多中心试验研究证明，该方案可提高脑出血临床疗效，降低并发症及其致死率。十五国家攻关课题多中心404例中小量脑出血临床试验，也证明该综合治疗方案可改善患者90天神经功能和生活质量，降低严重致残率及病死率。基于国家中医药管理局中医药标准化专题的出血中医治疗指南指出，其瘀证贯穿于疾病的始终，而各分型治法中虽未明列活血化瘀法，但在方药选择及加减中大多应用了活血化瘀药物，并选择了具有活血化瘀功效的中成药注射剂(包括清开灵注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、参附注射液等)。
查阅目前常用静脉用活血化瘀注射剂说明书，基本是在2007年左右核准，2011年至2013年期间作了修改，部分药物(如疏血通、丹参川芍嗓、丹参多酚、血栓通、苦碟子等)在不良反应禁忌注意事项等项标注诸如近期有(脑)出血及有出血倾向者禁用/忌用/慎用等内容(2007年以前很少标注)，查阅相关文献未见与说明书修改相关内容的临床试验或其他相关依据报道，当然部分活血化瘀注射剂也没有相关的临床使用禁忌等。中药注射剂治疗脑出血急性期的系统评价，包括血栓通、疏血通等，均显示其有益性和安全性，当然文献质量存在中医药研究的共同不足，且系统评价的文献检索截止时间多在2011年以前即在相关药物说明书修订之前。在中药活血化瘀复方治疗脑出血急性期方面，2009年2月前6个试验质量C级中文文献meta分析显示，活血化瘀中药复方在短期内可能有助于降低其近期病死率，对远期生存率影响尚不清楚回。大量的基础研究显示，活血化瘀类药物(包括三七、水蛙、丹参、红花等单体/单味药物或为主的复方)通过不同的多靶点综合机制对实验性脑出血是安全有效的。
4临床思考及决策
脑出血病因与发病机制复杂，临床表现特异性不强，准确诊断脑出血的病因需要收集完整的病史并进行必要的辅助检查，而过度使用昂贵的辅助检查又将导致卫生资源的浪费，因此，恰当的病因诊断思路和规范流程有助于提高病因诊断的准确性和合理使用卫生资源。当然在条件允许的情况下应尽可能安排恰当的病因相关检查，尤其是较年轻的患者。
活血化瘀药物有多向调节作用如活血、止血、化瘀等，ICH最常见的病因包括高血压性或淀粉样血管病变所致者，根据其年龄、出血特点及头颅CT等基本资料，临床还是较容易做病因诊断的，此两者显然不是因出凝血功能障碍所致，也不属出血倾向发病机制范畴内，同时绝大多数患者接受包括活血化瘀法等综合治疗时均超过了脑出血早期血肿扩大的发病时间。因此，对于绝大多数脑出血患者在辨证论治的基础上，使用活血化瘀药物是安全可行的，尤其是汤剂。当然如部分中成药说明书中有禁忌者则另当别论。
总之，活血化瘀法治疗脑出血是安全有效的，脑出血的发生、早期血肿扩大及其活血化瘀法治疗的禁忌、安全性等诸多临床问题，还需要做进一步的深入探索研究。
