对于儿童患者而言，肺炎链球菌感染导致的重症肺炎极其凶险，然而无特异性的临床表现、经常假阴性的病原学检测结果导致不少患者延误病情。在治疗方面，耐药现象的愈演愈烈也让不少医生面对患者无从下手。因而将控制重点前移到预防阶段也许是个不错的选择。 国外和国内的研究提示，肺炎链球菌（Sp）目前仍是导致各年龄组人群社区获得性肺炎的最重要病原菌，同时也是引起中耳炎、脓胸、脑膜炎和菌血症的主要病原菌。在世界范围内,每年由于肺炎链球菌感染引起的死亡已占总死亡人数的9%。近年来，临床观察肺炎链球菌引起的重症感染如坏死性肺炎合并脓胸、脑膜炎合并败血症等增多，尤其是前者，临床对其认识不够。 坏死性肺炎（NP）是一个病理学名称，与肺脓肿具有相同的病理学过程。肺脓肿是细菌感染导致的肺实质坏死性病变，形成包含液化坏死物的脓腔。临床学者将直径小于2cm的肺内多发脓腔病变定义为NP。肺炎链球菌肺炎的化脓性并发症包括肺脓肿、脓胸和NP，单一空洞为肺脓肿，多发空洞者为NP。多数NP患儿合并脓胸和支气管肺胸膜瘘。 病原学诊断需要加强 肺炎链球菌感染引起的疾病，其临床表现无特异性，病原学诊断依据为血液、胸腔积液、脑脊液培养肺炎链球菌阳性，或脑脊液、胸腔积液菌体抗原检测阳性或测到特异核酸。但由于肺炎链球菌培养的阳性率低，加之抗生素使用又可造成假阴性结果，影响到临床上肺炎链球菌的病原学诊断，直接结果是可能延误敏感抗生素的使用，导致病情加重。因此，对于肺炎或其他部位的感染，应加强病原学检测，在使用抗生素之前，及时进行痰、血和脑脊液等培养,有条件时进行尿抗原检测肺炎链球菌。为提高肺炎链球菌的培养阳性率，美国将血液培养作为常规的诊疗手段，对于3～36个月的幼儿,只要体温≥39℃，必须进行血液培养。因肺炎链球菌主要经空气传播进入呼吸道，寄生于人的鼻咽部，可以导致无症状携带，故对经鼻咽部吸出的痰液肺炎链球菌培养阳性的临床意义存在争论，但两次以上深部痰液肺炎链球菌培养为阳性，则确认为致病菌。 耐药性增加影响治疗 以往肺炎链球菌对青霉素有高度的敏感性，青霉素曾作为治疗肺炎球菌感染的首选药物。自1967年Hansman和Bullen在澳洲从1名25岁患低丙种球蛋白血症和支气管扩张症女性患者痰液中分离到首株青霉素不敏感肺炎链球菌以来，耐青霉素Sp菌株逐年增加。同时对头孢菌素、氯霉素、磺胺类和克林霉素耐药率也逐年增高，Sp所致高耐药率给临床治疗带来困难。近来在临床上发现，少数肺炎链球菌菌株对青霉素和三代头孢菌素耐药。但目前有关肺炎链球菌的药敏试验不包括二、三代头孢菌素，药敏试验即使对万古霉素敏感，也不一定表明该肺炎链球菌菌株耐二、三代头孢菌素，应根据临床表现和治疗反应判断。 肺炎链球菌疾病在今天仍是一项巨大的挑战，一方面是诊断方法的亟待改进，低的细菌培养阳性率是发展中国家普遍存在的问题；另一方面由于全球范围内抗生素的过度使用及由此带来的高水平耐药和多重耐药菌株的出现。因此控制重点应放在预防上,包括对危险因素的控制和肺炎链球菌疫苗的推广使用。 首都医科大学附属北京儿童医院赵顺英
