哈尔滨医科大学附一院外科主任 姜洪池
在以往的时日里，对于肝硬化门静脉高压症的外科治疗常常争论于是以内科治疗为主还是以外科治疗为主，如果进行外科治疗，是断流还是以分流手术首选，抑或联合手术；如果选定了某种术式，是预防性干预还是不得已而为之的急诊干预；凡此种种，尚可举之。但是时至今日，该领域在观念和技术上已经有了很大的变革与进步。对此，我们的关注及思考也随之发生变化，现不揣冒昧，敞开所想，予以探讨。
术前评估指标的扩展
何故是内科治疗为主抑或外科治疗为主，曾经是关注的争论热点，原因为肝硬化是门静脉高压症的关键，即前者为本，后者为标，外科手段只是治标，未从根本上解决问题。遗憾的是治本的内科领域目前尚无决定性良策。因此，当食管胃底静脉曲张破裂出血，脾功能亢进或顽固性腹水时，只有求助外科医师以免因此而死于一旦。为免不测，对于择期手术的病人充分的术前评估与准备十分必要。
首先，评估肝脏储备功能。除了所熟知的原则外，更需要强调肝功能体积评估。肝脏缩小不明显即使肝功能差些，对手术的耐受性仍较好。反之，如肝体积明显缩小，即使肝功能较好，手术的风险及术后发生肝功恶化甚至肝衰的可能性也较大。
其次，评估静脉曲张程度。通过内镜、磁共振门静脉成像及多普勒超声检查等，可了解食管胃底静脉曲张的大小、范围及血流动力学情况。对于是否即时处理及术式选择很有意义。
再次，评估脾大程度及脾功能亢进的状况。如脾大已超过Ⅱ0或脾周炎存在，或脾周韧带短缩，脾活动度不佳，或脾周韧带侧支循环丰富等，均视为难度大的脾切除，仍予以重视。如果血WBC<2.5×109/L，PBL<60×109/L，视为重度脾功能亢进。
最后，给予相应的处置。术前应进行相应的针对性的成分输血。既注意有形成分，也要注意无形成分，如凝血因子及白蛋白的补充。
手术治疗的理念思考
规范的及微创化的手术需要强调。很多医院都开展了这方面手术，似乎已不必要强调有关技术问题。事实上并非如此，为何术后的效果及预后有较大差异，恰说明了这一点。
手术的多样性与个体化的针对性选择，正因为所有外科措施无一治本，无一十分理想，所以众多术式应运而生。如何选择，使外科界一度茫然，似乎门静脉高压症的外科治疗已至尽头，幸在肝移植照亮新的曙光。但是更多的病人还是常规处理为主，这些常规的处理方法涉及多个学科。目前还缺少多科共识统一标准，大有“一方水土养一方人”之势。就此，我愿意仅从外科角度以寥寥实例说明。
有一病人因肝炎后肝硬化门静脉高压症上消化道出血，住入外科，但出血量甚大，机体的一般状况较差，后请内科注入硬化剂及套扎，出血停止，正欲出院时又出血，汹涌，急行三腔双囊管压迫。出院后6月余又出血，结果再次住院行脾切除及贲门周围血管离断术。术后恢复如常，工作、生活六年后，因慢性肝炎急性活动肝衰、被迫行急诊肝移植，现术后两年，至今健在。另一例病人同病突发大呕血，拟行三腔双囊管压迫、但因频频恶心呕吐呕血使下管屡屡失败，病死在医护忙碌抢救的眼下。后又有一类似病人，下管压迫止血未成时在常规抢救失血性休克的同时，积极术前准备经绿色通道急去手术室，急诊手术，虽术后经过复杂些，但康复出院，未复前辙。
经上述三例回顾综合思考不难悟出如下：多学科配合；抓住主要矛盾，救命第一；择期手术效果优于急诊；急诊抢救手术风险极大，医护共识之时，仍需为一线希望不懈努力；每种治疗手段方法必有其最佳适应证及条件，仍需针对病人的病情针对性选择。
外科治疗的希望与难题
肝移植是治疗终末期肝病的最佳手段已属共识。但是面临如下问题：供体十分紧张；移植肝罹患肝炎；经济问题；众多病人的可及性有限。无论是现在还是近期将来，肝炎后肝硬化门静脉高压症行肝移植者仅仅是病人中的少数，但确信少数会与日俱增。
此刻，给我们的思考如下：1.恰当选择好及利用好现有技术，使病人生活质量提高，生存期延长，给今后一旦肝移植具备条件时创造留有生路的机会。2.现行外科治疗时，要考虑到尔后可能有肝移植的机会，故术中要为下次手术创造条件。3.供肝十分紧张之时，医方与患方应达成共识，共同努力使移植肝有良好的功能有尽量长的生存期。4.活体供肝肝移植毕竟在中国是起始阶段，应以审慎、严谨的态度处之。
