问题1
编辑同志：
我看了4月15日健康报《社区防治病毒性肝炎大有可为》一文，受益匪浅。同时，引起了我治肝病过程中长期不解之谜的回忆。关于乙肝病毒传播途径，主要是血液传播、母婴垂直传播、性接触传播三大途径，不知有没有“父婴垂直传播”之说？如有，其机制是怎样的？怎么阻断？假如“父婴垂直传播”使婴儿感染了乙肝病毒，应该对婴儿采取怎样的补救措施？如果没有采取恰当的补救措施，其后果与母婴垂直传播途径感染乙肝病毒的婴儿有无区别？我提出问题的原因是，曾遇到过且一直未解决。
我的一个乙肝患者管先生，儿子5岁，出生后按规定注射过3次乙肝疫苗，但一直未检查过是否出现保护性抗体。之后，在未做乙肝两对半检查的情况下，又加强注射了一次乙肝疫苗。我给管先生的儿子检查乙肝两对半，结果全是阴性，既无HBsAg，也无抗-HBs。这样引起了我的怀疑。在征得家长的同意后，我又给管先生的儿子做了复查，结果仍是阴性。考虑该患儿体内是否已经有变异的乙肝病毒，以致检查不出抗体，也检查不出抗原。为弄清真相，经家长同意，用“乙肝病毒（HBV）核酸扩增（PCR）荧光检测法”查HBV-DNA。结果，HBV-DNA为18300copies/ml（参考值：＜3000copies/ml）。初步判定为：因变异的乙肝病毒而致不出现抗-HBs，也查不到HBsAg。所幸的是，经提高免疫、抗病毒治疗后，HBV-DNA转为阴性，抗-HBs阳性。今年4月18日电话随访得知，自从孩子出现抗体后，定期检查，抗体一直保持阳性。
现在我新的问题又出现了：经了解和检查，孩子的母亲抗-HBs阳性，孩子感染乙肝病毒的传播途径，可排除母婴垂直传播。孩子出生时已按规定注射乙肝疫苗，应该出现抗-HBs。患儿才5岁，抗体的有效保护期还没有过，也不应该是后天感染。如果不是父婴垂直传播，那么，感染途径是什么？应该是何时感染的？能否认为孩子感染乙肝病毒的途径是父婴垂直传播？请编辑同志帮助请教有关专家。
河南省封丘县社区门诊部主任 孙 健
孙健医生：
您好！关于乙型肝炎父婴传播的问题，目前有一些学者在进行相关研究，但至今缺乏较大规模的临床前瞻性试验研究的数据支持。另外，相关循证医学数据国内外文献报道较少，仅就目前收集到的部分资料予以解答。
《中华肝脏病杂志》1999年第7期发表《乙型肝炎病毒的父儿传播与肝外定位》，文中指出：HBV男性感染者既可通过生殖细胞（即精子）将病毒垂直传播给子代，也可经接触感染其配偶并继而由配偶再垂直传给子代。目前所述父婴传播通常指男性感染者通过生殖细胞把病毒垂直传给子代。
早在1977年，Blumberg曾根据家系调查结果推测HBV-DNA可能整合入宿主生殖细胞基因，然后在子代中传递。
国内学者对HBV父婴传播也日渐关注。《中华儿科杂志》2003年第11期发表的《父婴传播的乙型肝炎病毒C基因变异研究》一文中，选择父亲为HBV携带者而母亲无任何HBV感染标志的新生儿为研究对象，检测新生儿的HBV感染标志，比较父亲与子代所携HBV-C基因nt2022-2301段序列的同源性，结果提示16对父亲与新生儿所携HBV-C基因同源性在99%~100%，其中6对(37.5%)父亲与新生儿HBV-DNA存在表型变异，提示存在HBV的父婴传播途径且存在主要变异株。
该文在讨论中提示：胚胎期免疫功能尚不完善，在宫内感染HBV后可以处于一种“潜隐状态”，虽有病毒存在可以检出HBV-DNA，但是不出现HBV的相关血清学标志。随着出生后免疫功能完善，有一部分受染子代可以将“潜隐状态”的病原体清除，出现免疫应答，而仅一小部分患儿将成为稳定、持续的携带者，出现病毒复制并出现血清学标志阳性。您信中提到的孩子是否此情况，可对照原文更多的了解，并进行前瞻性个例的随访。
综合上述研究结论认为，HBV父婴传播虽已基本确定，但有关父婴传播的规律和特点还不十分清楚。关于精子中HBV出现的规律和特点还有待研究，如精子中HBV-DNA整合、游离状态在垂直传播中的意义，精子中HBV-DNA存在与肝细胞中HBV-DNA 存在状态是否相关等。此外，目前也缺少对父亲阳性、母亲阴性家庭中子代出生前期到出生后HBV感染或携带状况的追踪研究与随访。
父婴传播途径的确定对于如何更加有效全面地防治乙型肝炎，减轻HBV家庭聚集性和减少未来HBV携带者人群数量等都具有重要意义。现有研究提示接种乙肝疫苗可以控制夫妇间传播及母婴传播，这对预防HBV的父婴传播可能会有参考意义。上述有关方面的深入研究必将为未来HBV的防治、HBV疫苗的发展等提供广阔的前景。
北京地坛医院 谢 雯
问题2
保存温度越低越好
编辑同志：
喜读贵报4月15日《社区大讲堂》，从里面学到不少东西。可我们前几日接种的“甲肝减毒活疫苗”保存温度是“于2℃~8℃避光保存和运输”，与文中提到的保存温度不一样，请解疑。
河南陕县观音堂崤陵医院 李剑冰
李剑冰同志：
您好！我查阅了国内外相关文献，其中一篇发表在《中国生物制品学杂志》（1998年，第1期）《甲型肝炎减毒活疫苗稳定性的研究》的文章说，甲型肝炎减毒活疫苗为我国首创的新制品，目前已在全国范围内大规模推广应用。为更好地指导疫苗的生产、贮存、运输及使用等，更有效地发挥疫苗的保护作用，他们对疫苗在不同条件下的稳定性进行了试验研究（试验材料是甲肝减毒活疫苗，卫生部长春生物制品研究所生产，批号9508）。结果表明，疫苗置－20℃16个月、4℃～8℃3个月，室温1周，35℃1天，疫苗清度仍达到≥6.5LogTCID50／ml的合格滴度。疫苗置室温3、5天后冻存一周，再放置室温3天，冻存一个月，其病毒滴度均无明显改变，表明此疫苗稳定性良好，可耐受一定范围高温。
同时该文章也指出，疫苗保存温度越低其稳定性越好。
北京地坛医院 谢 雯
