溶栓快速但疗效有限
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗措施是在第一时间使冠状动脉的血流供给得以恢复，也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括药物（溶栓）与机械（介入）两种方法。无论何种方法，他们的有效性都依赖于时间。可以说，时间就是心肌，时间就是生命。
再灌注的目标在于尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。要达到此目标，溶栓与介入（PCI）各有利弊。溶栓的优势在于快速、简便易行。任何医院、任何医生在经过基本的培训后，都可以全天候给心梗患者提供溶栓治疗。但是溶栓治疗也存在着难以避免的缺陷，临床资料显示只有29%~54%的溶栓患者能够达到TIMI3级血流，持续而有效的冠脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗时的最大障碍。
介入疗效好但受限多
直接PCI治疗后的冠脉TIMI血流3级可以达到90%以上，且持续而可靠。因此，如能及时接受直接PCI，在再梗死发生率、卒中总发生率及ICH发生率上较溶栓治疗都占有优势。然而，介入（直接PCI）治疗受导管室数量限制，且需要经过长期训练的有经验的手术小组，势必会导致时间上的延误。在大多数临床试验中，选择介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间上的延误在60~90分钟之间，而在临床实践中直接PCI相对于溶栓所造成的延误时间将更长。在美国未入选临床试验的患者中只有30%的入院至球囊扩张时间（D2B时间）小于90分钟。在北京，D2B时间能达到指南规定的90分钟者也仅19%，更不用说我国其他地区了。这与“时间就是心肌，时间就是生命”的再灌注治疗核心原则是相背离的。
近年来，相当多的研究发现，急性心肌梗死患者当被送到没有条件进行PCI的医院时，转院直接 PCI可以使患者更好地得到治疗，转运过程也相当安全。但是，仍然存在一个时间延搁问题，故必须尽快。
四重标准厘清疗法选择
因此，临床上出现了一个重要命题，即介入相对于溶栓，延搁到什么程度，介入的益处会丧失？即介入治疗与溶栓治疗获益相等的时间是多少？是否每位病人在这个命题下的答案都一样？ 这是每位临床医生，当面对一位急性ST段抬高型心肌梗死的患者，如何在溶栓及直接PCI入治疗之间作出选择时都必须面对的。是根据患者病情，还是根据医院的条件？有什么规律可循？ 根据近年的研究，笔者认为可供选择的依据主要有以下四点：
一、起病的长短：患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题。在2002年发表于《柳叶刀》杂志上的CAPTIM研究中，发病两小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于两小时后直接PCI治疗效果更佳。2004年美国AHA/ACC急性ST段抬高型心肌梗死指南认为，起病3小时内两种方法都可以被采纳，大于3小时则更倾向于介入治疗。
二、拖延的时间：患者由于选择接受直接PCI治疗可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间（入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间）表示。2006年Pinto等回顾分析了美国全国注册研究（NRMI）资料的192509名患者的数据后发现，当D2B-D2N时间大于114分钟时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。美国指南中也指出，当D2B-D2N时间＞90分钟或者D2B时间＞1小时，倾向于选择溶栓治疗。
三、患者本身的风险：患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI作为再灌注治疗的重要依据之一。2005年发表于《循环》杂志上的DANAMI-2研究提示，以TIMI危险评分作为依据，将1~4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较，选择直接PCI能使高危患者组3年内死亡率显著下降，而低危患者组的改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之受益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。
四、年龄与梗死部位：2006年Pinto等人提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于两小时，年龄小于65岁的前壁心梗患者最经不起拖延，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最经得起拖延，D2B-D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势。 提示对一位56岁的急性前壁心肌梗死患者，如果没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩张，还是就地溶栓对患者更为有益；而对于76岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁 3小时，患者还能从介入中获益。
